Язва желудка и 12-перстной кишки. Хронические гастриты Доцент М.С.Хруцкая 1-я кафедра внутренних болезней БГМУ

Гастродуоденальные язвы Гастродуоденальные язвы – это углубленные, доброкачественные дефекты слизистой оболочки желудка и/или 12-перстной кишки, склонные к рецидивированию и прогрессированию как хроническое заболевание.

Генетические факторы увеличение массы обкладочных клеток; увеличение массы обкладочных клеток; повышенное освобождение гастрина в ответ на прием пищи; повышенное освобождение гастрина в ответ на прием пищи; повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови 8 р.; повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови 8 р.; дефицит ингибитора трипсина; дефицит ингибитора трипсина; группа крови 0 (I), положительный резус-фактор 1,5 р.; группа крови 0 (I), положительный резус-фактор 1,5 р.; «статус несекретора» 1,5 р.; «статус несекретора» 1,5 р.; дефицит фукомукопротеидов; дефицит фукомукопротеидов; наличие HLA антигенов В 5, В 15, В 35 1,5 р.; наличие HLA антигенов В 5, В 15, В 35 1,5 р.; снижение выработки IgA; снижение выработки IgA; отсутствие 3-й фракции холинэстеразы; отсутствие 3-й фракции холинэстеразы; отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы. отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы.

Патогенез Патогенез заболевания рассматривается с локалистической точки зрения как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой гастродуоденальной зоны за счет усиления первых и снижения вторых. Ведущим фактором агрессии является инфицированность НР.

Факторы патогенности НР Факторы патогенности НР: вакуолизирующий цитотоксин (VacA), цитотоксинассоциированный белок (CagA). Ферменты: уреаза, каталаза, оксидаза, ЩФ, ГГТ, фосфолипаза.

Патогенез НР-инфекции: Попадание и адгезия НР: Попадание и адгезия НР: уреазарасщепление мочевины желудочного сока аммиак (предохраняет НР от HCL) НР проникает в эпителиальные клетки уреазарасщепление мочевины желудочного сока аммиак (предохраняет НР от HCL) НР проникает в эпителиальные клетки фосфолипаза разрушение фосфолипидного слоя мембран фосфолипаза разрушение фосфолипидного слоя мембран VacA образование крупных вакуолей дегенерация клеток VacA образование крупных вакуолей дегенерация клеток Ускользание от иммунной системы хозяина: Ускользание от иммунной системы хозяина: Компоненты НР продукция противовоспалительных Компоненты НР продукция противовоспалительных цитокинов цитокинов Размножение, повреждение тканей, передача новому восприимчивому хозяину. Размножение, повреждение тканей, передача новому восприимчивому хозяину.

Острые язвы «Стресс»-язвы. «Стресс»-язвы. Лекарственные язвы. Лекарственные язвы. Эндокринные: с-м Золлингер-Эллисона, гиперпаратиреозе. Эндокринные: с-м Золлингер-Эллисона, гиперпаратиреозе. Язвы при заболеваниях внутренних органов: ХОБЛ, сердечная недостаточность, «гепатогенные», «панкреатогенные», при СД, эритремии, ХПН. Язвы при заболеваниях внутренних органов: ХОБЛ, сердечная недостаточность, «гепатогенные», «панкреатогенные», при СД, эритремии, ХПН.

Патогенез острых язв Механизмы влияния на резистентность СОЖ у критически больных пациентов: катехоламинов катехоламиновГКС Высвобождение гистамина, серотонина, гепарина Активация ПОЛ Гипоксия Влияние токсинов Введение лекарств-агонистов стрессовой ульцерации (НВВС, ГКС, гепарин) Введение лекарств-агонистов стрессовой ульцерации (НВВС, ГКС, гепарин) Замедление кровотока в стенке желудка регенерации СО регенерации СО Нарушение слизистого обмена НПВП Основной механизм поражения ЖКТ – нарушения защитного барьера вследствие синтеза простагландинов, обусловленных ингибированием активности ЦОГ-1.

Клиника «голодная» боль; «голодная» боль; ночная боль в эпигастрии, заставляющая больных просыпаться; ночная боль в эпигастрии, заставляющая больных просыпаться; облегчение или исчезновение боли после еды или приема антацидов; облегчение или исчезновение боли после еды или приема антацидов; обострение боли после курения сигарет, особенно натощак; обострение боли после курения сигарет, особенно натощак; исчезновение боли после приема ИПП. исчезновение боли после приема ИПП.

Тошнота, отрыжка, рвота – признаки нарушения эвакуации содержимого желудка вследствие спазма или выраженного воспалительного отека в гепатородуоденальной зоне. Тошнота, отрыжка, рвота – признаки нарушения эвакуации содержимого желудка вследствие спазма или выраженного воспалительного отека в гепатородуоденальной зоне.

Классификация язв I. По форме: I. По форме: острая, впервые возникшая; острая, впервые возникшая; хроническая, впервые выявленная, рецидивирующая. хроническая, впервые выявленная, рецидивирующая. II. По фазе течения: II. По фазе течения: обострение; обострение; начальная ремиссия (от красного рубца до 3 мес.); начальная ремиссия (от красного рубца до 3 мес.); ремиссия: от 3 мес. до года; ремиссия: от 3 мес. до года; стойкая ремиссия года. стойкая ремиссия года. III. По степени тяжести: III. По степени тяжести: легкая: рецидив 1 раз в год; легкая: рецидив 1 раз в год; средняя: 1-2 рецидива в год; средняя: 1-2 рецидива в год; тяжелая: рецидив 3 р. в год, длительно рубцующиеся множественные язвы, осложнения. тяжелая: рецидив 3 р. в год, длительно рубцующиеся множественные язвы, осложнения. IV. По локализации: IV. По локализации: в желудке: кардиальная, субкард, медиогастральная, антральная, пилор.канала; в желудке: кардиальная, субкард, медиогастральная, антральная, пилор.канала; дуоденальная: луковица, постбульбарная. дуоденальная: луковица, постбульбарная.

Классификация язв V. Размеры язв: V. Размеры язв: малые (до 0,5 см); малые (до 0,5 см); средние (0,6-1,9 в желудке; 0,6-1,2 – ДПК); средние (0,6-1,9 в желудке; 0,6-1,2 – ДПК); большие (2,0-3,0 в желудке; 1,3-19 – ДПК); большие (2,0-3,0 в желудке; 1,3-19 – ДПК); гигантские 3,0 в желудке и 2,0 – ДПК. гигантские 3,0 в желудке и 2,0 – ДПК. VI. Стадия развития язвы (эндоскопическая): VI. Стадия развития язвы (эндоскопическая): стадия острых краев (острая стадия); стадия острых краев (острая стадия); стадия плоских краев (стихание воспалительные); стадия плоских краев (стихание воспалительные); стадия рубцевания; стадия рубцевания; стадия рубца: красного, белого. стадия рубца: красного, белого. VII. По клиническому течению: типичная, атипичная. VII. По клиническому течению: типичная, атипичная. VIII. Осложнения: РЯД, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация. VIII. Осложнения: РЯД, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация.

Лечение Выражение «нет кислоты – нет язвы» является девизом противоязвенной терапии. Выражение «нет кислоты – нет язвы» является девизом противоязвенной терапии. Основное правило лечения язв (правило Бурже): если удается поддерживать рН более 3 в желудке не менее 18 часов в сутки, дуоденальные язвы рубцуются в 100% случаев в течение 4-х недель, язвы желудка – в течение 8 недель терапии. Основное правило лечения язв (правило Бурже): если удается поддерживать рН более 3 в желудке не менее 18 часов в сутки, дуоденальные язвы рубцуются в 100% случаев в течение 4-х недель, язвы желудка – в течение 8 недель терапии.

Лечение гастродуоденальных язв I. Условия эффективности: отказ от курения; отказ от курения; полное воздержание от алкогольных напитков; полное воздержание от алкогольных напитков; отказ от НПВС и ГКС; отказ от НПВС и ГКС; рациональное питание: дробное 5-6 раз в сутки в пределах стола 1. рациональное питание: дробное 5-6 раз в сутки в пределах стола 1. II. Принципы медикаментозного лечения: эрадикация Helicobaсter pylori; эрадикация Helicobaсter pylori; подавление кислотно-пептической агрессии; подавление кислотно-пептической агрессии; коррекция моторно-эвакуаторных нарушений. коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.

Эрадикация Helicobacter pylori МААСТРИХТ III (2005 г.) ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р. или РАБЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р дней АМОКСИЦИЛЛИН 1,0 2 р. + КЛАРИТРОМИЦИН 0,5 2 р. Схема 2-й линии ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 р. ДЕ-НОЛ 120 МГ 4р. ТЕТРАЦИКЛИН 0,5 4р. МЕТРОНИДАЗОЛ 0,5 3 р. 7 дней или ФУРАЗОЛИДОН 0,1 3р.

Эндоскопическая остановка кровотечения Термокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная коагуляция. Термокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная коагуляция. Применение склерозирующих веществ. Применение склерозирующих веществ. Сосудосужив. и гемостатики. Сосудосужив. и гемостатики. Пленкообразующие вещества и клей. Пленкообразующие вещества и клей. Промывание желудка ледяной водой. Промывание желудка ледяной водой.

Остановка кровотечений Н 2 -гистаминоблок Н 2 -гистаминоблок Блокаторы протонной помпы Блокаторы протонной помпы Соматостатин (саностатин) – 250 мкг в/в одномоментно, затем 250 мкг/час в течение 2-4 суток. Соматостатин (саностатин) – 250 мкг в/в одномоментно, затем 250 мкг/час в течение 2-4 суток. в/в