Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра терапевтической стоматологии Травматические поражения слизистой оболочки полости рта. Лейкоплакия. д.мед.н., профессор Педорец Александр Петрович

Травматические повреждения § Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, в зависимости от причины их вызвавшей, классифицируются на: механическую, химическую, физическую травму и комбинированные повреждения слизистой оболочки полости рта.

Траматические повредения §В зависимости от времени воздействия повреждающего фактора на слизистую - острые и хронические.

Реакция на травму §Факторами, определяющими характер патологических изменений слизистой оболочки полости рта являются: - сила (концентрация), химические или физические свойства повреждающего агента, время воздействия, площадь поражения; - защитные свойства слизистой и состояние неспецифической резистности организма (возраст, сопутствующие общие заболевания); - гигиеническое состояние полости рта, несанированная полость рта, а также различные протезы и пломбы, причастные к сенсибилизации слизистой или возникновению гальванических токов.

§Лейкоплакия – это термин, который в течение многих лет использовался для обозначения белого пятна или бляшки на поверхности слизистых оболочек. §Разнообразные заболевания, включая хорошо изученные самостоятельные нозологические формы, могут проявлять себя клинически как белые пятна или бляшки на слизистой оболочке полости рта. § До настоящего времени отсутствует согласие между клиницистами и патологоанатомами в отношении четкого значения термина лейкоплакия. §В некоторых случаях термин лейкоплакия используется для описания белого пятна или бляшки, которые не соскабливаются шпателем. С другой стороны диагноз лейкоплакия базируется на строгих гистологических критериях, и такой диагноз должен быть поставлен, даже если поражение не проявляется в виде белого пятна или бляшки.

Научная литература включает целый ряд гистологических терминов для обозначения клинической лейкоплакии: кератоз, лейкокератоз, гиперкератоз, простой гиперкератоз, сложный гиперкератоз, неспецифический фокальный кератоз, ограниченный гиперкератоз, ротовая пахидерма, лейкоплакия, интраэпителиальная карцинома. Для постановки диагноза лейкоплакия ряд авторов требуют обязательного наличия эпителиальной дисплазии или дискератоза при микроскопическом исследовании. Эти работы указывают, что микроскопический диагноз лейкоплакии согласно этим критериям несет возможность раковой трансформации. При отсутствии дисплазии эти авторы используют термины фокальный кератоз или гиперкератоз для клинического белого пятна или бляшки..

Чтобы устранить эти противоречия, было предложено использовать термин лейкоплакия как клинический термин без гистологического подтверждения. §Таким образом, термин лейкоплакия обозначает только клиническое проявление в виде белого пятна или бляшки на слизистой, однако с исключением самостоятельных нозологических форм, также проявляющихся белым пятном или бляшкой на слизистой оболочке, таких как красный плоский лишай, вторичный сифилис, белый губчатый невус, кандидоз, красная волчанка, химические повреждения и другие стоматиты и не несущих абсолютно никакой гистологической закономерности, хотя она характеризуется явлениями гиперкератоза и (или) паракератоза. §Таким образом, диагноз лейкоплакия не может служить руководством к действию. В самом деле, клиническая форма лейкоплакии при гистологическом исследовании может проявляться в виде воспаления, внутриэпителиального рака, или даже инвазивной карциномы..

Местными факторами являются: табак, алкоголь, механические раздражающие факторы, гальванизм, инфекция полости рта, в том числе сифилис, кандидоз, солнечная радиация в случае поражений красной каймы губ. К предрасполагающим факторам относятся: дефицит витаминов А и группы В, эндокринные расстройства, заболевания внутренних органов, в первую очередь заболевания ЖКТ. Табакокурение – наиболее частый причинный фактор лейкоплакии. Многие химические составляющие табака и конечные продукты его горения являются раздражающими субстанциями, способными вызывать лейкоплакию. Является общепризнанным, что источниками раздражения слизистой являются не только продукты горения табака и ожег во время курения, но и освобождающиеся соединения при контакте с влажной слизистой, особенно во время жевания табака. Этиология лейкоплакии

Лейкоплакия Таппейнера Специфическое поражение неба, стоматит курильщиков или никотиновый стоматит (стоматит Таппейнера), часто отмечался у любителей курить трубку. Первым проявлением является покраснение и воспаление нёба. Вскоре на нёбе образуются диффузные серовато- белые, возвышающиеся над поверхностью слизистой множественные узелки с маленькой красной точкой в центре каждого узелка, представляющие расширенные отверстия протоков мелких нёбных слюнных желез, вокруг которых имеет место воспалительный инфильтрат. Могут появиться борозды и трещины, образуя морщинистую, иррегулярную поверхность (булыжная мостовая). Эпителий вокруг протоков резко утолщен и кератинизирован.

§Проявления лейкоплакии в полости рта отличаются значительным многообразием по локализации, размеру и внешнему виду. Большинство авторов указывают, что заболевание чаще встречается у мужчин, и главным образом в старшей возрастной группе. Средний возраст 60 лет. Хотя в редких случаях заболевание возникает у молодых людей, наиболее часто лейкоплакия встречается у людей от 50 до 70 лет. §Хотя лейкоплакические бляшки могут возникать на любых участках слизистой, были отмечены определенные зоны предоминирования. Наиболее часто вовлекаются в процесс щечная слизистая и комиссуры. Далее по убывающей следуют альвеолярная слизистая, язык, губы, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта и десны. Часто отмечаются множественные очаги поражения. Размеры очагов поражения могут варьировать от маленьких очагов до диффузных поражений всей ротовой полости.

§При клиническом обследовании бляшки лейкоплакии могут варьировать от непальпируемых, полупрозрачных очагов помутнения слизистой до толстых, бороздчатых напластований на слизистой, определяемых при пальпации в виде уплотнения. Поверхность очагов в конечном итоге становится морщинистой на вид и шершавой при пальпации. Цвет варьирует от белого до серого, желтовато-белый вплоть до коричневатого цвета у курящих.

Классификация Поздние стадии – локализованные или диффузные поражения в виде возвышающихся бляшек с иррегулярными очертаниями. Они непрозрачные, белые. В некоторых случаях поражение прогрессирует до появления выраженного утолщенного очага белого цвета, поверхность которого разделена бороздами, напоминающими по внешнему виду скопления бородавок и иногда с формированием изъязвлений. Ранняя форма, или стадия начального проявления лейкоплакии, в виде белесоватого, полупрозрачного пятна, не определяемого при пальпации Это не разные нозологические формы, а различные стадии развития лейкоплакии Лейкоплакия простая веррукозная § бляшечная §бородавчатая эрозивно-язвенная

Лейкоплакия, плоская форма На слизистой оболочке щек, ближе к углу рта, участки ороговения эпителия в виде белых пятен. §

Плоская лейкоплакия §Плоская лейкоплакия начинается с гиперемии слизистой оболочки полости рта. На этом фоне появляются резко отграниченные сплошные очаги ороговения, напоминающие пленку, серовато-белого или серовато- бурого цвета, не возвышающуюся над уровнем кожи и не снимающуюся при поскабливании шпателем. Поверхность лейкоплакии сухая и слегка шероховатая. Очаги поражения четко отграничены, имеют зубчатые очертания. В связи с отсутствием инфильтрата при пальпации уплотнений в основании участков ороговения не отмечается.

Лейкоплакия, веррукозная форма На боковой поверхности языка участки ороговения эпителия в виде бородавчатых разрастаний белого цвета.

Веррукозная лейкоплакия §При веррукозной лейкоплакии наблюдаются возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки на 2-3 мм бородавчатые бляшечные разрастания молочно-белого цвета. Эта форма часто возникает на фоне плоской формы и со временем может трансформироваться в рак.

Лейкоплакия, веррукозная форма Поражение слизистой оболочки щеки и десны в виде множественных очагов ороговения (бляшки белого цвета).

Лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма На боковой поверхности языка на фоне очага лейкоплакии определяются эрозии и язвы.

Эрозивная лейкоплакия §Эрозивная лейкоплакия в основном развивается в очагах плоской или веррукозной лейкоплакии. Образуются эрозии различных форм и величины, которые располагаются в местах частой травматизации. Эта форма может сопровождаться болевыми ощущениями. Увеличение размеров эрозии, появление сосочковых разрастаний и уплотнений очага поражения, кровоточивость при легком травмировании эрозии являются признаком озлокачествления.

§На слизистой оболочке нёба, десен, щёк на фоне веррукозных разрастаний белого цвета определяются ярко-красные эрозии. Лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма

§Хотя некоторые кератические поражения во рту (лейкоплакии) являются опасными, большинство просто представляют доброкачественное утолщение слизистой рта, которое развивается как защитный механизм в ответ на хроническое раздражение. §Клиницист не может различить потенциально опасную и доброкачественную лейкоплакию. Kollar et аl. на основании анализа своих и литературных данных подчеркнули опасность выбора тактики ведения больного на основании клинического диагноза лейкоплакии. Хотя ряд авторов указывают, что веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии чаще малигнизируются, и на этом основании выделены в группу предраков с большой потенцией к озлокачествлению, другие авторы показывают, что маленькие очаги могут представлять собой карциному in situ или даже инвазивный рак. §Связь между клиническим проявлением лейкоплакии и гистологическими данными отсутствует. Некоторые развившиеся формы лейкоплакии могут являться только сильными проявлениями кератоза, носящего защитно-приспособительный характер, без дисплазии и клеточной атипии. Напротив, очень маленькие очаги лейкоплакии могут являться инвазивным раком.

Веррукозная лейкоплакия

§Таким образом, биопсия является обязательной для любой формы лейкоплакии.

Дифференциальная диагностика §Белыми пятнами и бляшками, которые нужно дифференцировать с лейкоплакией, проявляются химические поражения слизистой, сифилитические папулы, кандидозные поражения, псориаз, рубцующийся эритематоз, белый губчатый невус, красный плоский лишай. §Кроме того, даже отдифференцировав другие белые пятна или бляшки, еще не решен вопрос, что же представляет собой лейкоплакия в конкретном случае, поскольку клинически невозможно определить гистологические изменения, патогномоничные для лейкоплакии. По существу, поставив клинический диагноз лейкоплакия, мы не можем предложить метод лечения, так как не знаем точно, с чем имеем дело: или с «мозолью» на слизистой, или с предраковым состоянием, или с инвазивным раком. И все эти состояния попадают под клинический диагноз лейкоплакия.

Гистологические проявления лейкоплакии 1.Гиперортокератоз. Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового (ортокератинового) слоя эпителия. Хотя ортокератиновый слой в одной части слизистой может быть нормальным, слой такой же толщины в другом участке слизистой может рассматриваться как ненормально увеличенный.

2. Гиперпаракератоз. Паракератин отличается от ортокератина наличием ядер или ядерных останков в клетках кератинового слоя. Это также нормальная картина для некоторых участков слизистой оболочки. Наличие паракератина в областях, где он обычно не обнаруживается, или утолщение паракератинового слоя рассматривается как гиперпаракератоз. Гистологические проявления лейкоплакии Наличие перемежающихся зон ортокератоза и паракератоза представляет характерную картину слизистой оболочки рта. Установлено, что наличие зернистого слоя связано с образованием только ортокератина. Зернистый слой часто бывает утолщен при гиперортокератозе, но редко виден даже при сильном гиперпаракератозе.

3. Акантоз. Утолщение слоя шиповатых клеток рассматривается как акантоз. §Это может быть связано с выраженным удлинением, утолщением, сглаживанием и слиянием эпителиальных сосочков или только с их удлинением. Акантоз может быть связан, а может и нет, с гипер- и паракератозом. Гистологические проявления лейкоплакии

4. Дисплазия. Существуют многочисленные критерии для обозначения эпителиальной дисплазии, и не всегда есть четко очерченные критерии для обозначения слабой дисплазии, средней и сильной дисплазии, которая может представлять Carcinoma in situ. Гистологические проявления лейкоплакии

Критерии, используемые для диагностики эпителиальной дисплазии: 1) увеличение числа митозов и особенно появление аномальных митозов, 2) индивидуальная кератинизация клеток, 3) наличие эпителиальных жемчужин внутри эпителиального слоя, 4) изменение в ядерно-цитоплазматическом соотношении, 5) потеря полярности и дезориентация клеток, 6) гиперхроматизм клеток, 7) большие гиперхромные ядрышки, 8) дискариоз, ядерный атипизм, включая гигантские ядра, 9) пойкилокариноз или деление ядра без деления цитоплазмы, 10) базилярная Carcinoma in situ или интраэпителиальная карцинома.

Отмечается существенная разница в риске возникновения дисплазии, Carcinoma in situ и инвазивной карциномы в зависимости от анатомической локализации. Наибольший риск малигнизации лейкоплакии, расположенной на слизистой дна полости рта (42%) языка (24%) губ (преимущественно нижней губы) (24%) при локализации лейкоплакии в других областях риск малигнизации не превышает 20%.

Лейкоплакия, веррукозная форма, с признаками малигнизации

Дифференциальная диагностика Типичную форму с: Красным плоским лишаем: вторичным сифилисм Псевдомембранозной формой кандидоза. Веррукозную форму с: Красным плоским лишаем, кандидозом Эрозивно-язвенную форму с: Хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, Язвенно-некротическим стоматитом, Эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, Декубитальной язвой, Трофической язвой, Доброкачественной и злокачественной пузырчаткой, Аллергическим и токсико-аллергическим поражением, Герпетическим стоматитом..

кандидоз

На неизмененной слизистой белесоватые папулы, не снимающиеся при поскабливании, образующие сетчатый рисунок. Красный плоский лишай, типичная форма

Вторичный сифилис §самое частое проявление вторичного сифилиса во рту, особенно при рецидиве. Высыпания чаще локализуются на слизистой миндалин, небных дужек, мягкого неба, резке на слизистой щек, губ, языка, десен. В углах рта и на языке могут образовываться папулы на фоне плотного специфического инфильтрата. Папулы плотные, округлые, различной величины, покрыты серовато-белым налетом, окружены узким гиперемированным резко очерченным венчиком. На языке в местах появления папул (чаще на его кончике или боковых поверхностях) нитевидные и грибовидные сосочки исчезают, вследствие чего получается гладкая, блестящая бляшка ярко-красного цвета, резко отграниченная от здоровой слизистой языка (очаги десквамации). Сливаясь, папулы могут образовывать крупные бляшки. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулы, снимается и под ним возникает мясо-красная эрозия. Папулы и отделяемое эрозий содержат большое количество трепонем. Болевые ощущения возникают при эрозировании папул или при локализации их в углах рта (сифилитическая заеда). Источник: MedUniver

Проявления в полости рта В полости рта КПЛ проявляется не так как на коже, и классически характеризуются образованием белых или серых милиарных папул, сгруппированных в виде линий, окружностей и сетей, формируя характерный рисунок на слизистой, напоминающий кружево, кольца и полосы на слизистой щек, и в меньшей степени на языке, деснах, твердом небе и губах.

Красный плоский лишай, типичная форма Папулы на спинке языка в виде слившихся бляшек.

Красный плоский лишай, гиперкератотическая форма Папулы и бляшки на спинке и боковой поверхности языка

Красный плоский лишай, эрозивная форма На слизистой оболочки щек белые папулы, сливающиеся в ажурный рисунок, на фоне которых определяются эрозии.

Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма Эрозии и язвы на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки боковой поверхности языка в сочетании с папулами.

Распространенность КПЛ §При красном плоском лишае (КПЛ) поражение полости рта часто сопутствует, а в ряде случаев предшествует поражению кожи. § Это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое проявляется изолированным поражением полости рта. §Красный плоский лишай является зудящим папиллосквамозным дерматозом, который поражает лиц обоего пола, чаще женщин, и может проявляться в любом возрасте. §Поражение слизистой встречается у 60-70% больных с кожными проявлениями, и может быть единственным проявлением заболевания в 20-30% случаев. Наиболее излюбленной локализацией КПЛ во рту являются слизистая щек, языка и десен. §Поражения имеют длительное хроническое течение. В 40 % случаев типичная форма разрешается спонтанно, экссудативная форма спонтанно разрешается в 12 %, эрозивно-язвенная форма спонтанно не разрешается.

Лечение лейкоплакии в течение многих лет включало назначение витамина А, витаминов группы В, эстрогена, лучевую терапию, местную химиотерапию, криодеструкцию, хирургическое иссечение. Лечение заболевания начинается с устранения любого обнаруженного местного повреждающего фактора. Обязательно прекращение курения, употребления алкоголя, устранение зубных проблем. Коррекция местных факторов более эффективна, чем лечение возможных предрасполагающих системных заболеваний. Относительно малые очаги. рекомендовано полностью иссекать. Большие очаги часто лечат с применением криодеструкции в несколько этапов Лечение

Благодарю за внимание!