Донецк
Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра терапевтической стоматологии Пародонтит. Этиология, патогенез, клиника. д.мед.н., профессор Педорец Александр Петрович
Классификация, принятая XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (Ереванская)
Пародонтит 1.Гингивит, 2.Патологический карман, 3.Травматическая окклюзия, 4.Прогрессирующая деструкция костной ткани. Гингивит всегда предшествует и сопутствует пародонтиту. Чтобы вызвать пародонтит необходимо: Время, Зубная бляшка (камень).
Симптоматический гингивит диагностируется на основании характерных проявлений воспаления - изменение цвета с розового на красный, увеличение десны благодаря отеку или гиперплазии, кровоточивости десны. Минерализованные или неминерализованные отложения всегда обнаруживаются в контакте с воспаленными тканями, тяжесть воспаления коррелирует с количеством зубных отложений. Наличие гнойного экссудата и изъязвления кревикулярного эпителия свидетельствуют о обострении процесса.
Язвенно-некротический гингивит
Идентификация пародонтальных патогенов Патогены с выраженной ассоциацией с заболеваниями пародонта Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsytus Патогены с умеренной ассоциацией с заболеваниями пародонта Prevotella intermedia Campyllobacter rectus Peptostreptococcus Fusobacterium spp Патогены, имеющие значение в отдельных случаях Стафилококки Энтерококки Кандида
Локализация пародонтальной инфекции 1.Супрагингивальная бляшка; 2.Субгингивальная бляшка: Прикреплённая к корню; Свободная в кармане; На мягких тканях стенок кармана (прикреплённая к эпителию); Находящаяся в лакунах цемента. Наддесневой налёт Свободный поддесневой налёт Прикрепленный поддесневой налёт Поддесневой камень Инфицированный цемент Инфицированные мягкий ткани
А – здоровая десневая борозда B – ранний хронический гингивит С – развившийся хронический гингивит D – хронический пародонтит
Схематическое изображение формирования патологического пародонтального кармана
Схема образования патологического кармана Зубная бляшка Эпителий прикрепления Внутренняя базальная мембрана Наружная базальная мембрана Цементобласты
Клинические проявления пародонтита Образование патологического кармана является общим проявлением как гингивита, так и пародонтита. Различие заключается в том, что при пародонтите имеется потеря соединительно-тканного соединения. Это может быть оценено клинически, путем измерения калиброванным пуговчатым зондом расстояния между эмалево-цементным соединением и дном кармана. Прогрессирующая потеря соединительно- тканного прикрепления и отсутствие эквивалентного уровня рецессии десны сопровождается углублением патологического кармана. Разрушение пародонтального прикрепления приводит к образованию пародонтального кармана.
Клинические проявления пародонтита 1. Образование поддесневой бляшки 2. Эпителий прикрепления отделяется от эмали зуба и трансформируется в эпителий кармана 3. Воспалительные изменения в десневом сосочке и маргинальной десне сопровождаются деструкцией десневых соединительно-тканных волокон, периодонтальной связки и кости. Поверхность корня изменяется в связи с потерей наружного слоя цементобластов и может подвергаться деструктивным изменениям.
Клинические проявления пародонтита 4. Деструкция коллагеновых волокон аппарата прикрепления приводит к пролиферации и апикальной миграции эпителия прикрепления вдоль корня зуба. Таким образом, слой эпителия прикрепления всегда будет присутствовать на дне кармана, предупреждая проникновение микрофлоры вглубь ткани. 5. По мере распространения зубной бляшки вдоль корня зуба поверхностный цемент адсорбирует эндотоксины зубной бляшки. Эти эндотоксины могут иметь раздражающий эффект на окружающие мягкие ткани.
Схема расположения зубных отложений Зубной камень Зубной налёт
Развитие пародонтального кармана Зубная бляшка Дно пародонтального кармана Нарушение непрерывности эпителиальной выстилки Клетки хронического воспаления
Патоморфологические проявления пародонтита на ранних стадиях его развития
Патоморфология начального пародонтита Пролиферация эпителия вдоль цемента; Начальное проявление резорбции альвеолярной кости, периодонтальные волокна альвеолярного гребня дезорганизованы, пародонтальный карман находится между десной и зубом.
Патоморфология дна пародонтального кармана Стрелка указывает на разрушение периодонтальных волокон альвеолярного гребня. Нижележащие волокна сохранены
Клинические проявления пародонтита Костная деструкция идет параллельно с потерей соединительно-тканного прикрепления и охватывает зону около 2 мм от зубных отложений. Кость, находящаяся за пределами этой зоны, лежит за пределами радиуса действия поддесневой зубной бляшки. Таким образом, при тонкой межальвеолярной перегородке апикальное распространение зубной бляшки будет приводить к деструкции всей толщины межальвеолярной перегородки. Это так называемая горизонтальная резорбция межальвеолярной перегородки.
Часто межальвеолярная кость и менее часто буккальная и лингвальная кость толще 2 мм. Поэтому имеет место разрушение только части межальвеолярной перегородки вдоль корня зуба с образованием костных карманов (вертикальная или ангулярная резорбция). Образующиеся патологические карманы, связанные с горизонтальной резорбцией, называются пародонтальными. Образующиеся патологические карманы, связанные с вертикальной резорбцией называются костными или внутрикостными карманами. Образующиеся костные дефекты классифицируются в зависимости от количества костных стенок их образующих.
Первый моляр Зубной налет Второй моляр Схема межзубной области. Клинически: неудовлетворительная гигиена, наличие костных карманов. Эпителий прикрепления (JE) мигрировал вдоль поверхностей корней обоих зубов. Расстояние от JE до кости приблизительно 1 мм. Бляшка находится на расстоянии 0,6мм или меньше от периодонтальных волокон и на 1,5мм от кости.
А – межзубная перегородка меньше, чем 2 мм – горизонтальная резорбция кости В, С – широкие межзубные перегородки С – перегородка очень широкая, костные карманы могут формироваться с двух сторон АСВВ
Костные карманы a)С одной апроксимальной стенкой b)Двухстеночный карман c)Трехстеночный карман d)Четырехстеночный карман
Первый моляр Зубной налет Второй моляр Схема межзубной области. Клинически: неудовлетворительная гигиена, наличие костных карманов. Эпителий прикрепления (JE) мигрировал вдоль поверхностей корней обоих зубов. Расстояние от JE до кости приблизительно 1 мм. Бляшка находится на расстоянии 0,6мм или меньше от периодонтальных волокон и на 1,5мм от кости.
Резорбция должна рассматриваться как нежелательный результат защитной реакции организма, как процесс, при котором кость отодвигается от зоны риска, позволяя создать буфферную зону, в которой происходит борьба с инфекцией. В обоих случаях возникает резорбция кости, служащая клиническим маркером заболевания. Резорбция кости
Виды пародонтальных карманов Десневой и костный карманы Простой, составной и круговой карманы
Клинические проявления пародонтита Клинические проявления развившихся форм хронических пародонтитов 1. Обнажения фуркации многокорневых зубов 2. Периодонтально-пульпарные осложнения 3. Рецессия десны 4. Подвижность зубов 5. Перемещение зубов
Травматическая окклюзия
Пародонтит хронический генерализованный легкой степени тяжести. Клиника: Характеризуется практически полным отсутствием неприятных субъективных ощущений у пациента, отсюда – низкая обращаемость за медицинской помощью на данной стадии развития заболевания. Больные,как правило, отмечают незначительный зуд в дёснах и кровоточивость их при механическом раздражении (при чистке зубов, приеме жесткой пищи. Из анамнеза следуетвыяснить, что заболевание начиналось постепенно, длительно протекало практически бессимптомно. При объективном обследовании отмечается хронически слабо выраженное воспаление дёсен (отёк, кровоточивость, гиперемия). Выявляются наддесневые и поддесневые назубные отложения (минерализованные и неминерали зованные). Зубы неподвижны и не смещены. Диагностическими критериями являются: наличие пародонтальных карманов глубиной до 3,5 мм, преимущественно в области межзубных промежутков, и начальная степень деструкции костной ткани альвеолярного о т ростка (рентгенологическая картина: отсутствие компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области).
Наличие пародонтальных карманов глубиной до 3,5 мм, преимущественно в области межзубных промежутков, Начальная степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка Рентгенологическая картина: отсутствие компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области Диагностическими критериями «хронического генерализованного пародонтита легкой степени» являются :
Пародонтит хронический генерализованный средней степени тя жести Представляет собой результат дальнейшего погрессирования воспалительно-дистрофического процесса в пародонте. Эта стадия болезни характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и ощутимыми нарушениями функции зубочелюстной Клиника: Характеризуется жалобами на кровоточивость дёсен, иногда – болезненность, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов. Общее состояние, как правило, не нарушено При осмотре полости рта выявляются признаки хронического воспаления дёсен: гиперемия, кровоточивость, может быть гнойное отделяемое из клинических карманов. Имеются над и поддесневые отложения. Как правило, наблюдается подвижность зубов I II степени, возможно смещение их. Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз пародонтит хронический генерализованный средней степени тяжести», являются: наличие пародонтальных карманов глубиной до 5 мм и резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме на 1/3-1/2 высоты межзубной перегородки. Для обследования пациента и постановки диагноза в данном случае мы рекомендуем выполнить следующий объем диагностических манипуляций: расспрос, осмотр, зондирование клинических карманов, оценка подвижности зубов, проба ШиллераПисарева, индикация и оценка «зубного» налета. Обязательно нужно провести рентгенологическое исследование (ортоп н томографию). Кроме того, нужно сделать клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы. Пациента необходимо проконсультировать у стоматолога ортопеда, а по показаниям – у врача терапевта интерниста.
Пародонтит хронический генерализованный тяжёлой степени. Является запущенной, часто «терминальной» стадией воспалительно-дистрофического процесса в пародонте. Лечение в данном случае, к сожалению, обычно малоэффективно, приводит лишь к кратковременному улучшению и требует от врача и пациента значительных усилий, чтобы на какоето время сохранить относительную полноценность зубочелюстной системы и отсрочить потерю зубов
Пародонтит генерализованный тяжелой степени Клиника: Характеризуется жалобами на кровоточивость и болезненность десен,неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов, затруднённое п режёвывание пищи. Как правило, нарушается общее состояние пациента. При объективном обследовании определяется выраженное хроническое воспаление дёсен с гноетечением из пародонтальных карманов, периодическими обострениями и абсцедированием. Имеются над и поддесневые назубные отложения. Отмечается выраженная травматическая артикуляция, патологическая подвижность зубов II III степени, их смещение. Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз «пародонтит хронический генерализованный тяжелой степени», являются: наличие пародонтальных карманов глубиной более 5 мм и резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмм более, чем на половину длинны корня, возможно полное отсутствие костнойткани. При обследовании таких больных для постановки диагноза и соста вления плана лечения выполняют следующий объем диагностических мани пуляций: расспрос, осмотр, зондирование пародонтальных карманов,опред е ление подвижности зубов, индикация и количественная оценка зубного» н а лёта. Проводится проба ШиллераПисарёва. Как и при другихформах пар о донтита, следует произвести рентгенологическое исследование (ортопант о мографию). Делается клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы. Пациента консультируют у стоматолога ортопеда и у терапевта
Наличие пародонтальных карманов глубиной до 5 мм Резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме на 1/31/2 высоты межзубной перегородки. Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», являются:
Наличие пародонтальных карманов глубиной более 5 мм резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме, более чем на 1/2 длины корня, возможно полное отсутствие костной ткани. Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз «хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени», являются:
1. Начальная деструкция соединительной ткани
2. Прорастание эпителиальных тяжей
3. Слияние ротового и кревикулярного эпителия
4. Рецессия десны
Заболевание развивается постепенно, в течение лет, на фоне трофических нарушений центральных или перифери ческих отделов нервной системы, атеросклеротических изменений сосудов, нарушений обмена веществ с резкой задержкой процессов синтеза белков, обновления и построения костной ткани, системного остеопороза. Пародонтоз поражение тканей пародонта первично-дистрофического характера
Патогенез пародонтоза
Благодарю за внимание!