Тема: Кора головного мозга. Высшие мозговые функции. Лекция 7 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности Лечебное дело к.м.н., доцент Можейко Елена Юрьевна Красноярск, 2013 Тема: Кора головного мозга. Высшие мозговые функции. Лекция 7 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности Лечебное дело к.м.н., доцент Можейко Елена Юрьевна Красноярск, 2013 КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНЗДРАВА РФ КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ С КУРСОМ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

План лекции Определение когнитивных функций Определение когнитивных функций История развития представлений о КФ История развития представлений о КФ Современные представления о ВКФ Современные представления о ВКФ Топическая диагностика поражений долей головного мозга Топическая диагностика поражений долей головного мозга Основные синдромы нарушений ВКФ Основные синдромы нарушений ВКФ Заключение Заключение

Когнитивные функции Речь Речь Праксис Праксис Гнозис Гнозис Память Память Внимание Внимание Мышление Мышление

Определение А.Р. Лурия ВПФ- сложные саморегулирующиеся рефлексы, социальные по происхождению, опосредованные по структуре и сознательные, произвольные по способу осуществления ВПФ- сложные саморегулирующиеся рефлексы, социальные по происхождению, опосредованные по структуре и сознательные, произвольные по способу осуществления

ИСТОРИЯ ВОПРОСА О ЛОКАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИЙ Гиппократ и Кротон (5 в. до н.э.) : мозг является органом «разума или» «управляющего духа». А сердце – «орган чувств». Считалось, что ощущения входят через глаз в систему желудочков мозга, и заполняющая их жидкость –и есть субстрат психических процессов Гиппократ и Кротон (5 в. до н.э.) : мозг является органом «разума или» «управляющего духа». А сердце – «орган чувств». Считалось, что ощущения входят через глаз в систему желудочков мозга, и заполняющая их жидкость –и есть субстрат психических процессов Вплоть до Везалия (XVI в.), Земмеринга (1796) подлинным субстратом психических процессов считались текущие по нервам «spiriti animales». Вплоть до Везалия (XVI в.), Земмеринга (1796) подлинным субстратом психических процессов считались текущие по нервам «spiriti animales». Декарт (1686) считал «Мозговым органом» шишковидную железу, расположенной в самом центре мозга и в силу этого положения обладавшей, по его мнению, качествами, необходимыми для того, чтобы быть носителем психических функций. Декарт (1686) считал «Мозговым органом» шишковидную железу, расположенной в самом центре мозга и в силу этого положения обладавшей, по его мнению, качествами, необходимыми для того, чтобы быть носителем психических функций. Виллис (1664) считал центром психических функций - полосатое тело; Виллис (1664) считал центром психических функций - полосатое тело; Вьейсен (1685) белое вещество полушарий (centrum semiovale); Вьейсен (1685) белое вещество полушарий (centrum semiovale); Ланцизий (1739) мозолистое тело связке, соединяющей оба полушария. Ланцизий (1739) мозолистое тело связке, соединяющей оба полушария.

Теория узкого локализационизма (П. Брока, К. Вернике, Ф. Галль, В. Бродбент, К. Кляйст и многие другие)

Теория антилокализационизма или эквипотенциональности (П. Флуранс, Ф. Гольц, К. Лешли и др.) Психические функции («способности») связаны равномерно со всем мозгом и любое его поражение приводит к пропорциональному величине патологического очага нарушению всех психических функций одновременно Психические функции («способности») связаны равномерно со всем мозгом и любое его поражение приводит к пропорциональному величине патологического очага нарушению всех психических функций одновременно Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного мозга. Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного мозга.

Современные данные о структурной организации мозговой коры Обнаружены цитоархитектонические и миелоархитектонические поля – при микроскопическом строении разные области коры неоднородны Обнаружены цитоархитектонические и миелоархитектонические поля – при микроскопическом строении разные области коры неоднородны

Карты цитоархитектонических полей

Теоретическая модель А.Р. ЛУРИЯ Мозговая системная динамическая локализация функций: всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы

Теория системной динамической локализации высших мозговых функций (А. Р. Лурия): первый функциональный (нейродинамический) блок первый функциональный (нейродинамический) блок (бодрствование, концентрация и устойчивость внимания, мотивационно-эмоциональное обеспечение ВМФ); (бодрствование, концентрация и устойчивость внимания, мотивационно-эмоциональное обеспечение ВМФ); второй функциональный блок второй функциональный блок (приём, обработка и хранение информации); (приём, обработка и хранение информации); третий функциональный блок третий функциональный блок - регуляция произвольной деятельности - регуляция произвольной деятельности (цель деятельности, выработка плана, контроль результатов) контроль результатов)

Современные методы функциональной нейровизуализации

I блок по А.Р. Лурия – тонуса и бодрствования Нарушения 1 блока проявляются: –Снижением работоспособности, –Утомляемостью, отвлекаемостью –Снижением внимания –Речевыми персеверациями –Заторможенностью –Колебания продуктивности психической деятельности

2 блок – блок приема, переработки и хранения информации Симптомы поражения: проявляются нарушением корковых зон анализаторов: зрительного, слухового, соматосенсорного и т.д.

Анализатор Функциональное образование ЦНС, осуществляющее восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих во внешней среде и самом организме. Функциональное образование ЦНС, осуществляющее восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих во внешней среде и самом организме. (И.П. Павлов, П.К. Анохин) Анализатор состоит из трех звеньев: Анализатор состоит из трех звеньев: –Рецептора, –Проводящих афферентных и эфферентных путей, –Корковых проекционных зон.

Корковый отдел анализатора Первичные Первичные Вторичные Вторичные Третичные поля Третичные поля

Поражение первичных зон зрительной коры: принцип «точка в точку»

Поражение вторичных ассоциативных зон – зрительная агнозия Виды расстройств зрительного гнозиса: 1) предметная агнозия 2) лицевая агнозия 3) оптико-пространственная агнозия 4) буквенной агнозией; 5) цветовой агнозией; 6) симультанная агнозия

Пробы для выявления зрительной агнозии: 1. Восприятие предметных, реалистических изображений. 1. Восприятие предметных, реалистических изображений.

2. Перечеркнутые изображения 2. Перечеркнутые изображения

Фигуры Поппельрейтера (наложенные изображения). Фигуры Поппельрейтера (наложенные изображения).

4. Незавершенные изображения 4. Незавершенные изображения

Химерные изображения.

Верхне-теменная доля и симптомы ее поражения: -Тактильная агнозия, - Астереогноз, - Пальцевая агнозия; - Афферентная афазия - Афферентная апраксия

Тестирующие приемы Локализация точки Локализация точки Проба Ферстера Проба Ферстера Проба Тойберга Проба Тойберга Пробы Хеда Пробы Хеда

1.Проба Хэда. «То, что я буду делать правой рукой, ты будешь делать своей правой рукой, то, что я буду делать левой рукой, ты будешь делать своей левой рукой».

Нижне-теменная доля и симптомы ее поражения: - Нарушения ориентировки в пространстве, - Конструктивная апраксия, - Акалькулия, - Пальцевая агнозия, - Семантическая афазия - Амнестическая афазия

Тестирующие приемы Бочка-ящик Бочка-ящик Отец брата - брат отца Отец брата - брат отца Коля побил Васю… Коля побил Васю… Серийный счет Серийный счет Копирование геометрических фигур Копирование геометрических фигур Самостоятельный рисунок –дом, стол, куб Самостоятельный рисунок –дом, стол, куб

Самостоятельный рисунок Самостоятельный рисунок

Проба «Слепые часы». Проба «Слепые часы».

Копирование изображений с поворотом на 180°. Копирование изображений с поворотом на 180°.

Одностороннее пространственное игнорирование

Височная зона и симптомы ее поражения: А)- Синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах. Воспроизведение ритмов Восприятие бытовых шумов Б) - Синдром акустико- мнестической афазии (левое полушарие) и нарушений слуховой невербальной памяти (правое полушарие мозга).

Вопрос: Какие зоны мозга задействованы, когда вы пишете смс? Какие зоны мозга задействованы, когда вы пишете смс?

Поражение медиальных отделов височной доли Повышенная тормозимость следов памяти Повышенная тормозимость следов памяти

Тестирующие методы Запоминание различных списков слов, использование интерферирующего задания Запоминание различных списков слов, использование интерферирующего задания Запоминание 2х серий по 3 слова Запоминание 2х серий по 3 слова 2-х предложений 2-х предложений

Синдромы при поражении лобных отделов мозга. Лобные отделы обеспечивают саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как: Лобные отделы обеспечивают саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как: – целеполагание в связи с мотивами и намерениями, –формирование программы (выбор средств) реализации цели, –контроль за осуществлением программы и ее коррекция, –сличение полученного результата деятельности с исходной задачей.

Поражение премоторной зоны –Эфферентная или кинетическая апраксия, нарушение динамического праксиса. –Изменение нейродинамических параметров работы мозга в виде патологической инертности, отмечаемой при выполнении всех двигательных заданий –Проявления эфферентной (кинетической) моторной афазии

Кинетический (динамический) праксис 1.«Кулак ребро ладонь». И.: «Делай, как я». Далее выполняется последовательный ряд движений; меняются лишь позы, сама рука не меняет месторасположения.

2. Графическая проба «Заборчик». 2. Графическая проба «Заборчик». Вы рисуете образец: Вы рисуете образец: И.: «Продолжи узор, не отрывая карандаш от бумаги». Условия те же, что и в пункте 1. И.: «Продолжи узор, не отрывая карандаш от бумаги». Условия те же, что и в пункте И.: «Напиши: Мишина машина; у Миши шишка; слушайте тишину» 3. И.: «Напиши: Мишина машина; у Миши шишка; слушайте тишину» 4. Реципрокная координация рук. 4. Реципрокная координация рук. И.: «Положи руки так же на стол (рис. 4). Делай, как я». Несколько раз вы делаете задание вместе с ребенком, потом предлагается ему сделать самому. Условия те же, что и в пункте 1. И.: «Положи руки так же на стол (рис. 4). Делай, как я». Несколько раз вы делаете задание вместе с ребенком, потом предлагается ему сделать самому. Условия те же, что и в пункте Оральный кинетический праксис. И.: «Делай, как я».

Поражение префронтальных отделов

Симптомы Регуляторная апраксия Регуляторная апраксия нарушение регулирующей функции речи. нарушение регулирующей функции речи. Инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования Инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования Замена программы фрагментными действиями или стереотипиями ( = 93, 84,...83, и т.д.). Замена программы фрагментными действиями или стереотипиями ( = 93, 84,...83, и т.д.). Фрагментарность восприятия Фрагментарность восприятия Эхолалии, эхопраксии Эхолалии, эхопраксии Регуляторные нарушения памяти Регуляторные нарушения памяти –Больной инертно воспроизводит первоначально запечатленные 4-5 слов, кривая заучивания имеет характер "плато", свидетельствующий об инактивности мнестической деятельности.

Тестирующие приемы Категоризация Категоризация Смысл пословиц Смысл пословиц Серийный счет Серийный счет Исключение 4-го лишнего Исключение 4-го лишнего Описание сюжетной картины Описание сюжетной картины Реакция выбора Реакция выбора Фонематическая активность Фонематическая активность

Полушарные особенности При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. В случае правополушарных поражений наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки. Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску "резонерства". В случае правополушарных поражений наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки. Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску "резонерства".

д) Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга. –Аспонтанность больных проявляется грубым нарушением мотивационно- потребностной сферы. –Апатико-абулический синдром –Неопрятность –Распад «стержня личности» –Растормаживается ориентировочный рефлекс, что приводит к явно выраженному феномену полевого поведения. –Грубые персеверации и стереотипии

Тестирующие приемы Смысл сюжетных картинок, мораль рассказов, понимание поговорок и метафор Смысл сюжетных картинок, мораль рассказов, понимание поговорок и метафор 2. «4-й лишний» (предметный) И 2. «4-й лишний» (предметный) И Простые и сложные аналогии (предметные и вербальные) Простые и сложные аналогии (предметные и вербальные) Сравнение понятий «Что общего и что разного у яблока и вишни?» или «Чем похожи и чем отличаются трамвай и автобус?» Сравнение понятий «Что общего и что разного у яблока и вишни?» или «Чем похожи и чем отличаются трамвай и автобус?» Выделение существенных признаков. И.: «Выбери в скобках те слова, без которых основное слово не может существовать». Выделение существенных признаков. И.: «Выбери в скобках те слова, без которых основное слово не может существовать».

Экспресс - методы когнитивной оценки

Тест рисования часов 10 баллов - циферблат часов и числа нарисованы в целом правильно 10 баллов - циферблат часов и числа нарисованы в целом правильно 9 баллов – незначительные погрешности в расположении стрелок 9 баллов – незначительные погрешности в расположении стрелок 8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок 8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок 7 баллов – расположение стрелок значительно отличается от задания 7 баллов – расположение стрелок значительно отличается от задания 5 баллов – числа сбились в одном месте циферблата или расположены в обратном порядке 5 баллов – числа сбились в одном месте циферблата или расположены в обратном порядке 4 балла – нарушена целостность циферблата (не хватает некоторых чисел или числа расположены за пределами циферблата) 4 балла – нарушена целостность циферблата (не хватает некоторых чисел или числа расположены за пределами циферблата) 3 балла – отсутствует какая-либо связь между числами и циферблатом, стрелки не изображены 3 балла – отсутствует какая-либо связь между числами и циферблатом, стрелки не изображены 2 балла – рисунок свидетельствует о том, что была предпринята попытка нарисовать часы, сходство с часами отдаленное 2 балла – рисунок свидетельствует о том, что была предпринята попытка нарисовать часы, сходство с часами отдаленное 1 балл – невозможно определить, что изображено на рисунке 1 балл – невозможно определить, что изображено на рисунке

Повседневная активность Пользование плитой, телевизором, телефоном Пользование плитой, телевизором, телефоном Самостоятельное передвижение по улице Самостоятельное передвижение по улице Возможность одевания Возможность одевания Счет денег, Счет денег, оплата квитанций оплата квитанций

Нейропсихиатрические симптомы: тревога, галлюцинации, бред Какой сегодня день? Какой сегодня день? Что у Вас украли? Что у Вас украли?

Когнитивные нарушения ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций: гнозиса, исполнительных функций, памяти, праксиса, речи

Степень когнитивных нарушений Легкие когнитивные нарушения Легкие когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения Деменция Деменция

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УКР - когнитивные нарушения, осознаваемые пациентом и выявляемые при нейропсихологическом тестировании, но не приводящие к выраженному нарушению социальной и бытовой адаптации [Яхно Н.Н., Захаров В.В, 2004] УКР - когнитивные нарушения, осознаваемые пациентом и выявляемые при нейропсихологическом тестировании, но не приводящие к выраженному нарушению социальной и бытовой адаптации [Яхно Н.Н., Захаров В.В, 2004] Business Division66Date placeholder – content may vary

Согласно критериям МКБ-10 синдром УКР (англ. mild cognitive impairment, MCI) может быть установлен при условии наличия: снижения памяти, внимания или способности к обучению; жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием; указанные расстройства имеют органическую природу. снижения памяти, внимания или способности к обучению; жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием; указанные расстройства имеют органическую природу. Business Division67Date placeholder – content may vary

Легкие когнитивные расстройства (ЛКР) Когнитивные нарушения могут осознаваться пациентом, выявляться при нейропсихологическом тестировании, но быть мягкими и не влиять на различные аспекты жизни пациентов. Когнитивные нарушения могут осознаваться пациентом, выявляться при нейропсихологическом тестировании, но быть мягкими и не влиять на различные аспекты жизни пациентов. Business Division68Date placeholder – content may vary

ПРИЧИНЫ УКР нейродегенеративный процесс, (Болезнь Альцгеймера, БДТЛ и др.) нейродегенеративный процесс, (Болезнь Альцгеймера, БДТЛ и др.) церебральная ишемия, церебральная ишемия, дисгормональные, дисметаболические, дефицитарные (например, дефицит витамина В1, В12, фолиевой кислоты) расстройства, дисгормональные, дисметаболические, дефицитарные (например, дефицит витамина В1, В12, фолиевой кислоты) расстройства, ЛКР и УКР могут быть следствием черепно-мозговой травмы ЛКР и УКР могут быть следствием черепно-мозговой травмы или входить в симптомокомплекс опухолевого поражения головного мозга. или входить в симптомокомплекс опухолевого поражения головного мозга. могут быть обусловлены приемом медикаментов (транквилизаторы, нейролептики, препараты с центральным холинолитическим действием, длительный прием препаратов с церебротоксическим действием, например противотуберкулезных средств). могут быть обусловлены приемом медикаментов (транквилизаторы, нейролептики, препараты с центральным холинолитическим действием, длительный прием препаратов с церебротоксическим действием, например противотуберкулезных средств). Наиболее часто УКР развиваются в результате болезни Альцгеймера (БА) и сосудистой мозговой недостаточности либо сочетанного сосудисто-нейродегенеративного процесса. Наиболее часто УКР развиваются в результате болезни Альцгеймера (БА) и сосудистой мозговой недостаточности либо сочетанного сосудисто-нейродегенеративного процесса. Business Division69Date placeholder – content may vary

Когда я был моложе, я мог запомнить все что угодно, неважно, было это на самом деле или нет, но я старею и скоро буду помнить только то, чего не былоКогда я был моложе, я мог запомнить все что угодно, неважно, было это на самом деле или нет, но я старею и скоро буду помнить только то, чего не было Марк Твен

Литература Основная 1.Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т. / Е. И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1.Скоромец А. А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.: рук-во к практич. занятиям по нервн. болезням. - М.: МЕДпресс. – Нервные болезни: метод. указ. для внеаудиторных занятий студентов 4 курса, обучающихся по специальности: – лечебное дело / сост. С.В. Прокопенко [и др.]. – Красноярск.: тип. КрасГМА, Электронные ресурсы 1.ЭБС КрасГМУ 2.БД Консультант студента 3.БД Ebsco 4.Консультант врача. Неврология [Электронный ресурс], - М.: ГЭОТАР- Медиа, – (СD-ROM)

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!