Анестезия и интенсивная терапия в травматологии и ортопедии Проф., академик РАЕН И.П. Назаров

СКОЛИОЗ В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника, и сколиоз среди них является одним из самых распространенных страданий, составляя 17,5% в общей структуре ортопедической патологии

Сколиозом страдает до 1.0 1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997).

При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога- реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений. Особенностью операций на позвоночнике является их многоэтапность (Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Woolsen S.T. et.el., 1987).

Для анестезиолога необходимо учитывать важные особенности данных операций: 1. исходный патофизиологический фон данной категории больных, 2. применяемый оперативный доступ (высокая травматичность каждого этапа операции),

3. массивная травма костных структур позвоночника (неизбежное венозное кровотечение из губчатой кости, неадекватность гемостаза в ране с угрозой послеоперационной массивной кровопотери),

4. одномоментная коррекция деформации, сопряженная с тракцией позвоночника, мягких тканей и нервов, 5. изменение расположения внутренних органов (нарушение условий функционирования жизненно важных органов, к которым адаптировался организм больного).

Страх перед операцией повышает концентрацию глюкокортикостероидов (ГКС) в крови больных. В операционной происходит повышение в крови не только уровня кортизола, но и соматотропного гормона (СТГ), глюкозы. Кроме этого возникает усиление тахикардии и гипертензии. Повышается концентрация антидиуретического гормона (АДГ), который, воздействуя на почки, вызывает усиление реабсорбции воды, что приводит к снижению диуреза и повышению концентрации мочи.

Помимо повышения уровня кортизола при таком мощном операционом стрессе, как хирургическое лечение сколиоза, возникает резкое увеличение в крови катехоламинов. Вазоактивные амины вызывают учащение пульса, дыхания, нарушение сна и аппетита, расстройство деятельности желудочно- кишечного тракта. Адреналин, раздражая переднюю долю гипофиза, способствует усилению выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), активирующего кору надпочечников.

Первым звеном, на которое должно быть направлено воздействие, является аппарат болевой чувствительности. Боль является одним из следствий операционного вмешательства и играет активную роль в формировании и поддержании хирургического стресса.

Избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом успешной защиты структуры и функций жизненно важных систем организма во время и после любой операции. Если не ликвидировать болевое ощущение, то успеха анестезии добиться нельзя.

Однако во многих случаях этого может быть недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы, устранять нарушения в адаптационно-трофическом приборе (Ю.Н. Шанин, 1982; Лихванцев В.В., 1997; Женило В.М., 2000).

Современные методы общей анестезии на основе наркотических анальгетиков полностью не предотвращают связанные с операционной травмой гемодинамические, метаболические и эндокринные реакции организма, что приводит к нарушению гомеостаза во время операции и особенно в ближайшем послеоперационном периоде (Дарбинян Т.М. с соавт., 1976; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1991; Назаров И.П., 1986, 2009).

Принципиально новый этап в развитии неопиатной аналгезии наступил после выявления болеутоляющего эффекта и способности эффективно предупреждать нарушения гемодинамики, связанные с ноцициптивной афферентацией, у адренопозитивного препарата клофелина (Кулинский В.И., Назаров И.П., 1984, 1986, 2000)

В ряде работ по применению клофелина достоверно показаны существенные преимущества тотальной внутривенной анестезии с применением клофелина перед стандартной тотальной внутривенной анестезией.

Об этом свидетельствуют стабильность показателей гемодинамики с поддержанием безопасного для больного и оптимального для уменьшения кровопотери уровня АД на всех этапах анестезии и операции, уменьшение в пределах до 40% доз вводимых анестетиков.

уменьшение продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, сокращение сроков восстановления сознания, кашлевого рефлекса и сроков экстубации трахеи при достаточной физической активности и сохраняющейся эффективной анальгезии

Более полноценную защиту больных при оперативной коррекции сколиоза можно получить дополнительно используя во время анестезии сочетание клофелина и ганглиоблокатора пентамина (антистрессорная защита клофелином и пентамином – АЗКиП)

По механизму действия ганглиолитики блокируют вегетативные ганглии и тем самым устраняют воздействие холинергических раздражителей. Кроме того, они оказывают тормозящее влияние на Н- холинореактивные структуры других систем, обладают отчетливым тормозящим влиянием на хромафинную ткань надпочечников.

Следствием чего является уменьшение излишнего выброса их гормонов в кровь. Ганглиолитики уменьшают выделение 17- оксикортикостероидов, кортизола, катехоламинов (адреналина и норадреналина).

Анестезия с ГЛ практически исключает чрезмерную активность САС и надпочечников - возможность их истощения. Применение данных препаратов приводит к снижению функции щитовидной железы и сопровождается значительным снижением основного обмена и потребления кислорода.

1. Разработанные схемы стресс- протекторной защиты клофелином и ганглиолитиками эффективны для предупреждения и уменьшения хирургического и анестезиологического стресса и его патологических последствий при хирургическом лечении сколиоза.

2. В предоперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза у больных возникают выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, ведущие к патологическим изменениям в органах и системах. 3. АЗКиП положительно сказывается на работе сердца, состоянии центральной гемодинамики, позволяет значительно улучшить и нормализовать микроциркуляцию.

4. Обширная операционная травма и кровопотеря, несмотря на адекватное кровезамещение, приводят к патологическому депонированию крови со снижением ОЦК и ГО.

5. Применение АЗКиП позволяет уменьшить количество переливаемой донорской крови и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, предупредить отрицательные сдвиги волемии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза.

6. Использование АЗКиП позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных в операционном и ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза.

При этом ответная реакция нейро-эндокринной системы не полностью угнетается, а только предотвращаются ее чрезмерные патологические сдвиги.

7. Применение АЗКиП при хирургических вмешательствах на задних отделах позвоночника позволяет уменьшить общее количество осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах с 34,5 до 20%, эффективно предупреждает осложнения рефлекторного характера.

Более подробную информацию о методах анестезии со стресс протекцией клофелином и пентамином можно найти в следующих источниках: 1. И.П.Назаров, Е.В.Ильченко, В.В.Хиновкер Обезболивание в хирургии сколиоза. – Красноярск, – 260 с. 2. Назаров И.П. Руководство по стресспротекторной анестезии в 2-х томах /И.П.Назаров. – Красноярск, – Т с.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! м

Книга Назарова И.П. ТАЙГА РОДНАЯ (путишествие к староверам Саян и северной тайги) ИНТЕРНЕТ: