Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский гоударственный медицинский университет Февраль 2009 г

За последние два десятилетия в области нейрохирургии, нейроанестезиологии, нейрофизиологии достигнуты значительные успехи в изучении жизнедеятельности головного мозга, его рецепторного аппарата Современные методы диагностики, внедрение микрохирургической техники позволяют уменьшить повреждающее воздействие хирургических манипуляций на головной мозг ( Г. С. Тиглиев, 1991; А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Саввина, 2002 ). ).

- Существующие методы сбалансированной анестезии при операциях на мозге не в полной мере обеспечивают условия, необходимые для многочасового вмешательства на открытом мозге Интегративная деятельность ЦНС у больных с опухолями головного мозга исходно нарушена, а проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии является дополнительным патологическим фактором (А. Н. Кондратьев, 1992; И. А. Савина, 20004; (Newfild P., Cottrell J. E., 1999)..

Еще до операции тяжесть состояния нейрохирургических больных определяют: внутричерепная гипертензия, нарушения мозгового кровотока и метаболизма (В. И. Салалыкин, 1973, Е. А. Дамир, 1999; Д. Э. Морган, 2001).

При выборе оптимальных препаратов для анестезии во время операции на головном мозге определяющим фактором остается их влияние на мозговой кровоток и метаболизм (С. В. Царенко, 2005; Moss. E., 1991).

Несмотря на значительное число публикаций, единого мнения о механизме и степени влияния некоторых препаратов, используемых для анестезии, пока не сложилось. Недостаточно также данных о состоянии мозгового кровообращения при одновременном использовании комбинации анестетиков, составляющих основу современной общей анестезии ( К. Н. Храпов, 1998).

Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные нейрорегуляторные стресслимитирующие системы организма и обеспечивающие хороший уровень нейровегетативной стабилизации в ходе оперативного вмешательства (Г. В. Гвак, 2004).

В настоящее время в нейроанестезиологии разработана концепция анестезиологического обеспечения на основе 2 специфичных для нейрохирургических больных состояний: внутричерепной гипертензии и прямого многофакторного влияния на мозг (А. Н. Кондратьев, 1991; С. П. Шефер с соавт, 1999; С. В. Царенко, 2005).

Развитие анестезиологического обеспечения операций на головном мозге идет по двум направлениям: 1. ингаляционная анестезия ( J. Е. Cotterel, 1999); 2. тотальная внутривенная анестезия (А. Н. Кондратьев с соавт, 1991; И. Смит, П. Уайт, 2002).

Интерес исследователей к изучению влияния современных анестетиков на мозговой кровоток понятен, поскольку многие препараты для анестезии существенно изменяют церебральный кровоток, оказывают действие на его регуляцию Однако все методы анестезии имеют свои недостатки при операциях на мозге (М. Б. Плотников, 1985; К. Н. Храпов с соавт., 1998; Trojanowski T., 1982; Cotterel J. E., 2001). В настоящее время в

- Огромное значение во время операций на головном мозге придается искусственной вентиляции легких. Большинство авторов предлагают проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой раСО 2 в пределах от 27 до 30 мм рт. ст. (Т. М. Дарбинян, 1973; А. Н. Кондратьев, 1991; В. Л. Кассиль, 1997; А. Н. Асланукова, 2000)

Но существует и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения мозга из-за повышения сосудистого тонуса сопровождается уменьшением церебрального коровотока, уже скомпроментированного, вследствие сдавливания сосудов отечным мозгом (С. В. Царенко, 2005).

Большое количество исследований посвящено эффектам гипотермии при операциях на головном мозге На основании результатов лабораторных исследований показано, что умеренная гипотермия дает существенный протекторный эффект, но при этом является более управляемой, чем глубокая и лишена ее неблагоприятных эффектов.

Протекция, обеспечиваемая умеренной гипотермией, является результатом редукции выброса глутамата, глицина и допамина, восстановления синтеза убиквитина, ингибирования протеинкиназы и торможения, запускаемой свободными радикалами, липидной пероксидации. Имеет значение также снижение скорости метаболических процессов при умеренной гипотермии.

В последние годы установлено, что адренопозитивные препараты (клофелин, метилдофа) способны ослаблять поведенческие проявления ноцицептивных реакций. Клофелин и его структурные аналоги могут дать начало новому классу аналгетиков. Клофелин обладает высокой липофильностью, поэтому быстро проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает центральное альфа-адреномиметическое действие, которое проявляется в аналгезии, седации, а также следствием его является симпатикоингибирующий эффект. (В. И. Кулинский с соавт., 1987; М. Джабери, 1989, И. П. Назаров с соавт.,1986; 2000, 2005).

Клофелин и другие альфа – 2 – агонисты обладают выраженным антикалоригенным эффектом, в связи, с чем они снижают потребление организмом кислорода. В соответствии с этим клофелин значительно увеличивает устойчивость ко всем исследованным видам гипоксии: гипоксической, гиперкапнической, гемической и цитотоксической, что особенно важно для головного мозга, как наиболее чувствительного к гипоксии. (В. И. Кулинский с соавт., 1985, 1986),

Важно подчеркнуть, что изучение адренопозитивных соединений интересно и с позиций анализа нейрохимических механизмов боли и обезболивания, поскольку по ряду данных, эффект клофелиноподобных препаратов тесно связан с активностью пептидергических механизмов мозга. Болеутоляющий эффект клофелина может проявляться в случаях, резистентных к опиатам. Доказано, что при общей анестезии клофелин поддерживает стабильность гемодинамики за счет снижения уровня катехоламинов. Также он увеличивает продолжительность регионарной анестезии, включая блокаду переферических нервов (И. П. Назаров, 1990; Д. В. Островский, 1994; В. Н. Тумак с соавт., 2004). Н. И. Терехов, 1999).

Прочие благоприятные эффекты клофелина включают уменьшение озноба в послеоперационном периоде, устранение обусловленной опиоидами мышечной ригидности, ослабление симптомов отмены опиоидов. Кроме того, клофелин используют как вспомогательное средство при лечении некоторых болевых синдромов. (Ю. Д. Игнатов с соавт., 1982, 1984, 1996).

Показано, что применение даларгина в премедикациии и во время общей анестезии у онкологических больных дает отчетливый стресс-протекторный эффект, что подтверждено стабильной гемодинамикой, устойчивостью уровня кортизола и гликемии. Установлено, что опиоидные пептиды значительно изменяют метаболизм и секрецию катехоламинов в ткани головного мозга. Была предпринята попытка в эксперименте на крысах, воздействовать на опиатные рецепторы центральной нервной системы даларгином с целью нормализации метаболизма головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы. (В. Д. Слепушкина с соавт. (1996, 1997), А. Н. Истомина (2004), С. Р. Иванова и П. П. Золина (1999)

Сообщается о противоишемическом действии даларгина, реализуемом за счет его цитопротекторных свойств при использовании в составе анестезиологического пособия при удалении опухолей головного мозга По данным (С. В. Одинцов с соавт., 2004), применение постоянной инфузии даларгина во время операций клипирования артериальных аневризм позволяет дополнительно защитить головной мозг от хирургической агрессии и ишемии. (В. В. Казанцев. 1999; Д. Н. Чесноков с соавт., 2002).

Имеющиеся в доступной нам литературе данные свидетельствуют о перспективности использования альфа-2 - адреномиметиков и нейропептидов у хирургических больных разного профиля. В литературе указывается на благоприятные эффекты использования клофелина и даларгина при операциях удаления опухолей головного мозга и клипирования сосудов: противоишемческий, цитопротекторный, стресс-протекторный. Однако в доступной литературе мы не нашли данных о совместном применении клофелина и даларгина при операциях на головном мозге. Недостаточно изучено использование этих препаратов в составе предоперационной подготовки и послеоперационной терапии.

Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных В контрольной группе больных на ночь назначался реланиум в дозе 0,15±0,001 мкг/кг, в основной - клофелин в дозе 0,74±0,006 мкг/кг. В контрольной группе больных премедикация включала в себя внутримышечное введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол, атропин, димедрол, реланиум.

Всем больным контрольной и основной группы индукцию в анестезию проводили сочетанием реланиума, тиопентала натрия и фентанила. Все препараты вводились дробно болюсно. Прекураризация проводилась ардуаном.

Интубацию трахеи производили после внутривенного введения дитилина (таблица 6). Предпочтение отдавали назотрахеальной интубации в связи с возможностью лучшей фиксации интубационной трубки в условиях ограниченного доступа к голове больного. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью на аппарате «Fabius» в режиме умеренной гипервентиляции. Параметры вентиляции контролировали по газам артериальной крови из бедренной артерии (pCO мм рт.ст., рО мм рт.ст.).

В КГ анестезию поддерживали инфузией тиопентала натрия и дробным введением натрия оксибутирата, реланиума, фентанила, дроперидола, морфина. В основной группе добавляли инфузию альфа-2-агониста клофелина через инфузомат, нейропептида даларгина, введение ГОМК в этой группе потребовалось 34% больных. Миоплегию осуществляли дробным введением ардуана в обеих группах больных.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, введение глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,47±0,008 мг/кг), наркотических (промедол) и ненаркотических (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) аналгетиков. В контрольной группе суммарная доза промедола в первые сутки составила 0,55±0,08 мг/кг, в основной – 0,33±0,04 мг/кг. Больным второй группы в протокол интенсивной терапии дополнительно включен клофелин по 0,5 мл внутримышечно 3 раза в сутки, что составило 2,1±0,01 мкг/кг, даларгин 1мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (доза 0,045±0,0004 мг/кг).

Изменение АД систолического больных объемными образованиями головного мозга

Изменение АД диастолического больных с объемными образованиями головного мозга

Изменение ЧСС больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования

Изменения ПМО2 у больных с объемными образованиями головного мозга

Изменение УО у больных с объемными образованиями головного мозга

Изменение СВ у больных с объемными образованиями головного мозга

Изменения ОПСС больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Изменение ЦВД больных опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

. Изменения МРЛЖ у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

.Изменения амплитуды пульсовой волны Изменения амплитуды пульсовой волны

Изменения минутного кровотока пальца (*- p

. Изменение уровня глюкозы крови у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ САХАРА

У больных контрольной группы наблюдался сдвиг в сторону ацидоза. Сразу после доставки на операционный стол у больных контрольной группы наблюдалось уменьшение ВЕ на 30,4% по сравнению с основной. Операционная травма достоверно увеличила концентрацию кислых продуктов у больных контрольной группы, произошло уменьшение ВЕ на 200% по сравнению с исходным уровнем, при этом дефицит оснований превысил границы нормы. При сопоставлении ВЕ между группами выявлено, что в контрольной группе данный показатель ниже на 302,5%, чем в основной. Следует отметить, что в основной группе ВЕ на всех этапах исследования не претерпивал изменений по сравнению с исходным этапом и оставался в пределах нормы.

Определение ВЕ в артериальной крови на фоне ИВЛ через 2 часа после операции в ОРИТ показало достоверное уменьшение ВЕ на 166% по сравнению с исходным, что обусловливало сдвиг КЩР в сторону метаболического ацидоза со снижением РН до 7.32.

При исследовании содержания лактата в артериальной крови выявлено, что в контрольной группе больных его исходная концентрация достоверно выше на 93,4%, чем в основной группе. Во время операции в контрольной группе больных отмечается значимое нарастание концентрации лактата в артериальной крови на 105,3%, по сравнению с исходным, что также поддерживало метаболический ацидоз. При этом уровень лактата превышал норму, что свидетельствовало о недостаточном снабжении тканей кислородом. После операции в контрольной группе больных сохраняется достоверно более высокая концентрация лактата по сравнению с исходным на 43,7% и на 133,3% по сравнению с основной группой.

В основной группе больных значимое повышение концентрации лактата происходит только после операции, но в пределах физиологических колебаний на 22,4%.

Анализируя результаты исследования, можно сказать, что у больных основной группы на фоне проведения искусственной вентиляции легких определяются более высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови, чем в контрольной. У больных контрольной группы определяется достоверно более высокая концентрация кислых продуктов с пиком ее во время операции, что связано с нарушением микроциркуляции, спазмом сосудов, и, в свою очередь, нарушает условия кровоснабжения тканей, что подтверждается высокими цифрами лактата.

Применение клофелина и даларгина предупреждает нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза у больных основной группы, а нормальные показатели лактата свидетельствуют о хорошем снабжении тканей кислородом.

Состояние мозга во время операции

Виды трепанации черепа у больных контрольной группы

Виды трепанации черепа у больных основной группы

у больных основной группы, где в схему терапии были включены даларгин и клофелин, течение раннего послеоперационного периода было более гладким, без мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечалось более позднее на 144,3% назначение наркотических анальгетиков в меньших на 66,7% дозах. Данный факт объясняется анальгезирующим эффектом клофелина и даларгина. Наши данные совпадают с исследованиями И.П.Назарова, Ю.С.Винника (1999), Й. Смит, П. Уайт (2002), где авторы утверждают, что альфа-2- адреномиметики пролонгируют анальгезию и сокращают потребность в опиоидах. Это позволило дифференцированно подходить к назначению наркотических анальгетиков и минимизировать их негативные эффекты.

Больные основной группы были экстубированы достоверно раньше на 48,7%, чем основной. Увеличение длительности ИВЛ у больных контрольной группы связано с необходимостью дополнительного введения седатиков в послеоперационном периоде (ГОМК 55,6±1,2 мг/кг/сутки, реланиум 0,29±0,08 мг/кг/сутки).

Структура послеоперационных осложнений у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга

Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Изменение концентрации инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами

Проведенные исследования у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга, показали, что применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушения микроциркуляции еще в донаркозном периоде. Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную гемодинамику и переферическое кровообращение.

В интраоперационном периоде, при применении тотальной внутривенной анестезии, наблюдаются повышение АД, ПМО2, тахикардия, увеличение МРЛЖ в ответ на депрессию гемодинамики (снижение УО,УИ, СВ и СИ). Дополнительное воздействие на опиоидную и адренергическую систему позволяет предотвратить чрезмерную реакцию симпатического звена вегетативной нервной системы, что обеспечивает стабильную гемодинамику, невысокую ПМО2.

Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно- сосудистую систему.

Использование клофелина и даларгина в составе анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм способствует уменьшению отека мозга, тем самым снижает травму мозга и обеспечивает лучшие условия для работы хирургов.

Во время травматичных этапов операции в группе больных, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечаются достоверно более высокие показатели глюкозы, кортизола, инсулина, Т3, Т4, чем при анестезии с сочетанным применением клофелина и даларгина. Это характеризует повышенный уровень напряжения эндокринной системы в контроле и хорошую защиту от операционного стресса на фоне использования клофелина и даларгина.

В раннем послеоперационном периоде, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечена депрессия гемодинамики, которая компенсируется напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы в виде повышения АД, ПМО2, тахикардии, увеличении МРЛЖ. Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода и является наиболее оптимальной.

Таким образом, отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга в интраоперационном периоде на фоне клофелина и даларгина позволяет считать данный вид анестезии методом выбора при операциях на головном мозге. Гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению в практической нейроанестезиологии.

Сочетанное применение клофелина и даларгина, в качестве компонентов периоперационной терапии и анестезиологического пособия при операциях удаления объемных образований головного мозга характеризуется высоким уровнем нейровегетативной защиты, стабильной гемодинамикой, отсутствием выраженных эндокринных нарушений, снижением дозировки используемых во время и после операции анестетиков и анальгетиков, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений.

- При нейрохирургических операциях велика неучитываемая кровопотеря Для нейрохирургического больного, возникающие при кровопотере, снижение тканевой перфузии и гипоксия головного мозга, ферментативные и КЩС нарушения, сдвиги в ОЦК являются не просто нежелательными явлениями, как для общехирургического больного.

Они вызывают реальную опасность развития отека головного мозга, пролабирование его в операционную рану, увеличивают пул погибших нейронов, затрудняют последующую репарацию тканей головного мозга и восстановление неврологических функций. (Морган Д. Э., Михаил М. С., 2001).

Кровопотеря резко усиливает тонус САС и выброс гормонов стресса, что приводит к развитию дистресса со всеми его множественными отрицательными эффектами Традиционно трансфузию донорских эритроцитов начинают при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л (И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 1999; С. В. Царенко, 2005).

Одной из актуальных задач современного обезболивания является разработка способов уменьшения вегетативных и эндокринных реакций организма ( В. Д. Слепушкин, 1996). Необходим более глубокий подход к разработке адекватной защиты больного от операционной травмы (Н. А. Осипова. 2004). Исследованиями ( А. Н. Беспальчий, 1985; И. П. Назаров с соавт., 1999, 2000, 2005) показано, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психических реакций, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперергические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. В работе Е. В. Терещенковой с соавторами (2004) обозначена важность вегетостабилизирующего компонента анестезии при операциях удаления базальных менингеом.

Они вызывают реальную опасность развития отека головного мозга, пролабирование его в операционную рану, увеличивают пул погибших нейронов, затрудняют последующую репарацию тканей головного мозга и восстановление неврологических функций. (Морган Д. Э., Михаил М. С., 2001).

Прежде всего следует приннимать во внимание влияние операции и анестезии на гемодинамику, кровообращение мозга и переферическое кровообращение ( В.А.Полонская, 2006) Применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушение микроциркуляции еще в донаркозном периоде.

Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную и периферическую гемодинннамику, улучшить кровоток и устойчивость мозга к гипоксии и оксидантному стрессу 1.

Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему и мозговой кровоток.

1 Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений. 2.

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций на головном мозге, улучшить течение послеоперационного периода, является наиболее оптимальной и может быть рекомендована к применению в нейроанестезиологической практике.