Нутритивная поддержка со стресспротекторами у больных с абдоминальным сепсисом. профессор НАЗАРОВ И.П., канд.мед.наук ОСТРОВСКИЙ Д.В. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного (воспалительного) и вторично инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве.

ПРИОРИТЕТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА Согласительная конференция, посвященная проблемам сепсиса (Москва, октябрь 2001 г.). Адекватная антибактериальная терапия Адекватная антибактериальная терапия Респираторная поддержка Респираторная поддержка Гемодинамическая поддержка Гемодинамическая поддержка Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка

Патофизиологические механизмы белковой и энергетической недостаточности Активация ретикуло-кортико- ретикулярной цепи (катаболическая фаза послеоперационной болезни) Активация ретикуло-кортико- ретикулярной цепи (катаболическая фаза послеоперационной болезни) Формирование ССВО Формирование ССВО Потери белков в третье пространство, через раневые поверхности Потери белков в третье пространство, через раневые поверхности

Изменение уровня гормонов САС при хирургическом стрессе. Адренокортикотропный гормон - повышается Адренокортикотропный гормон - повышается Соматотропный гормон -повышается Соматотропный гормон -повышается Тиреотропный гормон -повышается Тиреотропный гормон -повышается Кортизол -повышается Кортизол -повышается Инсулин -снижается Инсулин -снижается Глюкагон- повышается Глюкагон- повышается

Влияние медиаторов ССВО на метаболизм. Углеводный обмен - нарушение усвоения как эндогенно вводимой глюкозы, так и образующейся в результате неоглюкогенеза. Углеводный обмен - нарушение усвоения как эндогенно вводимой глюкозы, так и образующейся в результате неоглюкогенеза. Липидный обмен - подавление липопротеиназы, активное участие жирных кислот в синтезе фосфолипидов мембран фагоцитов. Липидный обмен - подавление липопротеиназы, активное участие жирных кислот в синтезе фосфолипидов мембран фагоцитов. Белковый обмен - синтез острофазовых белков, нарушение синтеза белков печенью. Белковый обмен - синтез острофазовых белков, нарушение синтеза белков печенью. Основной обмен - отрицательный эффект гипертермии. Основной обмен - отрицательный эффект гипертермии.

Объем потерь белка в третье пространство. Перитонеальный экссудат – грамм/сутки. Перитонеальный экссудат – грамм/сутки. Применение методики проточного промывания брюшной полости – грамм/сутки. Применение методики проточного промывания брюшной полости – грамм/сутки. Раневая поверхность – до 2,5 грамм/сутки на 100 см2. Раневая поверхность – до 2,5 грамм/сутки на 100 см2.

Пути оптимизации нутритивной поддержки. Адекватное обезболивание. Адекватное обезболивание. Нейровегетативная блокада (стресспротекторы – даларгин, пентамин, клофелин). Нейровегетативная блокада (стресспротекторы – даларгин, пентамин, клофелин). Оптимальные сроки нутритивной поддержки и путь введения нутриентов. Оптимальные сроки нутритивной поддержки и путь введения нутриентов.

ДАЛАРГИН. синтетический нейропептид, способен усиливать репарацию и регенерацию тканей, улучшать региональную микроциркуляцию и лимфотток, оказывать иммуномодулирующий эффект, усиливать активность стресс- лимитирующих систем. синтетический нейропептид, способен усиливать репарацию и регенерацию тканей, улучшать региональную микроциркуляцию и лимфотток, оказывать иммуномодулирующий эффект, усиливать активность стресс- лимитирующих систем.

Параметры оценки метаболического статуса больных. Углеводный обмен – глюкоза крови, кетоновые тела, лактат. Углеводный обмен – глюкоза крови, кетоновые тела, лактат. Белковый обмен – общий белок, альбумин, мочевина мочи. Белковый обмен – общий белок, альбумин, мочевина мочи. Липидный обмен – холестерин. Липидный обмен – холестерин. Состояние стресс-лимитирующих систем - ТТГ, Т3, Т4, FT4, кортизол, АКТГ. Состояние стресс-лимитирующих систем - ТТГ, Т3, Т4, FT4, кортизол, АКТГ.

Исходный статус больных с абдоминальным сепсисом. Гипогликемия – 3,3 +-0,4 Гипогликемия – 3,3 +-0,4 Кетоз – 3 мг% Кетоз – 3 мг% Гипопротеинемия – ,5 г/л. Гипопротеинемия – ,5 г/л. Гипоальбуминемия – 21+-0,9 г/л. Гипоальбуминемия – 21+-0,9 г/л. Гипохолистеринемия – 2,6+-0,8 ммоль/л. Гипохолистеринемия – 2,6+-0,8 ммоль/л.

Уровень гормонов при поступлении и на 2-3 сутки. ТТГ 5,85+-0,61 1,85+-0,24 Т3 0,48+-0,17 0,26+-0,11 Т4 78,0+-5,2 51,0+-4,8 FT ,8 15,4+-1,6 кортизол СТГ 4,8+-1,1 6,8+-0,7 АКТГ 97,0+-3,8 72,0+-3,7

Пути коррекции нутритивной недостаточности. Раннее начало парентерального питания – АК смеси, жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы. Раннее начало парентерального питания – АК смеси, жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы. Активные манипуляции с энтеральным зондом с первых суток – активная декомпрессия, кишечный лаваж, пробные кормления. Активные манипуляции с энтеральным зондом с первых суток – активная декомпрессия, кишечный лаваж, пробные кормления. Переход в течении 2-3 суток на смешанное питание, с 5-6 суток только на энтеральный путь введения нутриентов. Переход в течении 2-3 суток на смешанное питание, с 5-6 суток только на энтеральный путь введения нутриентов.

Противопоказания для проведения нутритивной поддержки. Парентеральное питание - септический шок, грубые нарушения микроциркуляции, непереносимость растворов. Энтеральное питание - механическая кишечная непроходимость.

Изменение летальности у данной категории больных.

Расход препаратов крови. СЗП Альбумин Эр. взвесь СЗП Альбумин Эр. взвесь 2455,6+-432,4 512,8+-119,6 543,6+-156, , ,8+-100,3 275,3+-105,3

Изменение пребывания больных с абдоминальным сепсисом в стационаре.

ВЫВОДЫ. включение стресспротекторов в программу нутритивной поддержки позволяет: включение стресспротекторов в программу нутритивной поддержки позволяет: 1. начать последнюю в первые часы после оперативного вмешательства. 1. начать последнюю в первые часы после оперативного вмешательства. 2. поддерживать высокий темп инфузии концентрированных растворов глюкозы без развития «хирургического» диабета. 2. поддерживать высокий темп инфузии концентрированных растворов глюкозы без развития «хирургического» диабета. 3. добиться более раннего появления перистальтики. 3. добиться более раннего появления перистальтики. 4. снизить напряженность САС со снижением уровня катаболических гормонов. 4. снизить напряженность САС со снижением уровня катаболических гормонов.

Нутритивная поддержка. 1. Снижает летальность, сроки пребывания в стационаре, расход препаратов крови. 1. Снижает летальность, сроки пребывания в стационаре, расход препаратов крови. 2. Переход с парентерального пути введения на энтеральный позволяет предупредить атрофию слизистой кишечника, стимулирует раннее восстановление перистальтики, является экономически выгодным. 2. Переход с парентерального пути введения на энтеральный позволяет предупредить атрофию слизистой кишечника, стимулирует раннее восстановление перистальтики, является экономически выгодным.