Анестезия и интенсивная терапия у больных с сопутствующими заболеваниями проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

Успешное хирургическое лечение во многом определяется состоянием физиологических функций больного. Особую актуальность эта проблема приобретает у больных «повышенного риска» (с гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, пожилого и старческого возраста). Во время и после операции может наблюдаться развитие сердечной и коронарной недостаточности, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, а также инфаркт миокарда.

В настоящее время накоплен положительный опыт клинического применения стресс-протекторных препаратов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина) в хирургической практике и хирургической стоматологии ( Нумеров А.С., Хацкевич Г.А., Зайцев А.А., 1995; Назаров И.П. с соавт., ; Fanini D., Poglio M., Marci M.C.,1998).

На основании исследований, отражающих функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики, уровня стресс-гормонов, показана целесообразность и эффективность использования ганглиолитиков, адренолитиков и клофелина при хирургическом лечении больных «повышенного риска».

Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипертензией показало, что данные пациенты весьма неустойчивы к влиянию хирургической травмы и другим стрессорным воздействиям

Изучение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипотензией показало, что она является одним из главных факторов риска. Анестезиолог ограничен в выборе средств для премедикации и анестезии у больных с исходной гипотонией, так как большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению ПСС и УО сердца с углублением артериальной гипотонии.

Лица пожилого и старческого возраста тяжелее переносят операции и стрессогенные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей. Поэтому вопрос о полноценной защите их от агрессорных факторов, в том числе и от стоматологического вмешательства, имеет особое значение.

С целью более детального изучения состояния больных повышенного риска исследована реакция гипофизарно- надпочечниковой системы и щитовидной железы по уровню гормонов. Было важно изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы. Изменение концентрации кортизола у больных гипертонической бользнью

Уже в дооперационном периоде организм больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и основного заболевания (гипертоническая болезнь). В дальнейшем у больных КГ наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 99,5% от нормы, сахара на 79,0%, С-пептида на 100,6%, инсулина на 66,2%. Кноцентрация кортизола оставалась повышенной в травматичный этап (на 83,7%), к концу операции и через 1 час после её окончания (на 81,4-83,6%). Максимальное повышение концентрации Т 3 (на 34,3%) отмечено к концу операции, при снижении Т 4 и ТСГ на 39,3% и 7,7%, а через 1 час после операции - на 37,9% и 12,8% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 137,7% от нормы

Психоэмоциональное напряжение перед оперативным вмешательством, реакции организма на боль и другие агрессорные воздействия вызывают у больных «повышенного риска» (с исходной гипертензией, гипотонией, в пожилом и старческом возрасте) увеличение выброса гормонов стресса и существенные неблагоприятные сдвиги основных параметров центральной и периферической гемодинамики. Наибольшим стрессорным воздействием на организм больных повышенного риска обладают моменты производства интубации трахеи и травматичный этап операции. Даже через 1 час после операции не все параметры гемодинамики возвращаются к исходному уровню.

Стресс-протекторная премедикация ганглиолитиками, адренолитиками и клофелином надежно предупреждает повышенный выброс гормонов стресса (кортизола, инсулина, С-пептида, Т 3, Т 4, ТСГ) стабилизирует и нормализует показатели периферической и центральной гемодинамики, повышает качество обезболивания при оперативных вмешательствах у больных «повышенного риска». Наиболее эффективно повышает качество обезболивания применение клофелина (на 47,8%). Премедикация адреноганглиолитиками увеличивает болевой порог на 35,0%. Положительное влияние на гормональный статус оказывают как применение клофелина, так и адреноганглиолитиков в равной степени. Благоприятное действие на центральную гемодинамику и, особенно, на периферическое кровообращение в большей степени выражено у адреноганглиолитиков.

Дифференцированный подход к назначению тех или иных стресс-протекторов, пути их введения в зависимости от сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность) и состояния больных «повышенного риска» (исходные гипо- и гипертензия, пожилой и старческий возраст) позволяет избежать неблагоприятных изменений нейроэндокринных систем и гемодинамики. В то же время, стресс- протекторная премедикация является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гомеостаза у больных в ответ на хирургическое вмешательство.