проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет 2010 г Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии

Влияние операционной травмы на гомеостаз больных на организм больного действует ряд неблагоприятных факторов (основное заболевание, хирургическое вмешательство в рефлексогеной области, боль, кровопотеря, анестезия и другие), которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства. Влияние операционной травмы на гомеостаз больных При операциях на органах брюшшой полости на организм больного действует ряд неблагоприятных факторов (основное заболевание, хирургическое вмешательство в рефлексогеной области, боль, кровопотеря, анестезия и другие), которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства.

Повышение способности организма принять дополнительные повреждения во время операции является важнейшей задачей анестезиологии, предоперационной подготовки больных. Представляя значимость, действенность и интенсивность защитно-компенсаторных системных реакций можно целенаправленно стимулировать, или наоборот, уменьшать эти реакции, способствуя быстрейшему и с меньшими затратами выздоровлению больных

Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает СИМПАТО-АДРЕНАЛОВАЯ РЕАКЦИЯ. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов - «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечниковых желез. Отсюда практический вывод - для полноценной защиты больных от хирургической агрессии необходимо сочетанное применение современных методов анестезии и стресс-протекторных препаратов (ганглиоблокаторы, симпатолитики, адренолитики, центральные агонисты, даларгин и др.).

Под влиянием операционной травмы в организме больных возникают глубокие и разнообразные нарушения во всех органах и системах, но наибольшее значение имеют сдвиги гемодинамики и метаболизма. Причем, в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней, тогда как метаболические расстройства сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены, прежде всего, патологическими последствиями хирургической агрессии.

Пожалуй, наиболее характерной чертой катаболической фазы послеоперационного периода, операционного стресса является повышение деятельности САС, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома. Если и наблюдается некоторая разница в состоянии больных в зависимости от объема операции, кровопотери, основного заболевания и другого, то это касается, как правило, только количественной стороны вопроса, но не затрагивает общей направленности сдвигов в организме оперированных больных.

Патологическими проблемами при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости является вскрытие брюшной полости и связанные с этим изменения функции органов и систем. С другой стороны, наличие пслеоперационной раны, боли влияет на функции дыхания, гемодинамики, двигательную активность больного, функцию желудочно-кишечного тракта (парез), мочеиспускания, свертываемости крови и другое.

Конечно, кроме общих сдвигов гомеостаза больных, отдельные операции на различных органах (желудке, кишечнике, печени, поджелудочной железе, селезенке и др.) имеют свои особенности, которые обязан учитывать анестезиолог и реаниматолог. Наиболее тяжелые сдвиги функций больных возникают при экстренных оперативных вмешательствах

Анестезия при операциях на желудке и кишечнике Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении верхнего отдела ЖКТ имеет особенности. Так, язвенная болезнь имеет тенденцию к хроническому течению и может осложняться стенозом, перфорацией или кровотечением. Неоднократная рвота приводит к тяжелым нарушениям воды, электролитов и КОС. Предоперационная подготовка направлена на устранение дегидратации и дефицита К, С1, Натрия. В тяжелых случаях (неукротимая рвота) следует проводить в/в инфузию растворами, содержащими высокие концентрации К и С1. Во время вводного наркоза повышена опасность возникновения регургитации желудочного содержимого.

Желудочно-кишечное кровотечение является частым и опасным осложнением, требующим срочного оперативного вмешательства. Проведение анестезии затруднено у больных с многократными кровотечениями, обусловившие напряжение или истощение компенсаторных механизмов. Основные расстройства при проведении анестезии требуют пристального внимания и контроля. Премедикаця индивидуальная, а индукцию предпочтительно осуществлять кетамином или оксибутиратом натрия. Методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.

Анестезиологическое пособие при раке желудка Подготовка и анестезиологическое пособие определяются исходным тяжелым состоянием и продолжительным травматичным вмешательством, зачастую имеющим симультанный характер с удалением параженных частей лимфацических узлов, селезенки, поджелудочной железы, кишечника, печени. Кроме того,при раке желудка имеется стойкая и выраженная анемия и гипопротромбинэмия. Инфузионная терапия перед операцией проводится 4-6 дней и направлена на ликвидацию анемии, гипопротромбинэмии и гиповолемии, необходимо адекватное кровезамещение во время и после операции.

Анестезия при операциях на печени и желчных путях Хирургичесике вмешательства на печени и желчных путях имеют общие проблемы, характерные для других абдоминальных операций. Сюда включаются парез кишечника, риск развития инфекции, ателектаза легких, флеботромбозов. Существенный риск представляют вмешательства у пожилых и старых. Из специальных проблем можно выделить печеночную недостаточность, дефицит желчи, геморрагический синдром. Особенно влияет на печень гипоксия, в связи с чем во время и после операции этому следует уделять особое внимание (ИВЛ, нормализация транспорта и потребления кислорода (адекватная анестезия, нормализация ОЦК и гемодинамики, адреноганглиоплегия и др).

Острый холецистит Успех операции во многом определяет качество предоперационной подготовки. При экстренной операции необходима кратковременная (2-3 часа) интенсивная терапия. Внутривенная инфузионная терапия должна быть направлена на устранение дегидратации, гипокалиемии, дезинтоксикацию, улучшение реологии крови. Объем инфузии должен строго мониторироваться, особенно у пожилых и старых больных. Важно оценить сопутствующие заболевания и степень печеночной недостаточности.

Основным видом обезболивания при операциях на органах брюшной полости является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксацией. При нарушении холединамики желательно не назначать морфин (спазм сфинктера Одди). Для индукции чаще используют в/венные анестетики (тиопентал натрия, дормикум, диприван). Поддерживают анестезию закисью азота с препаратами для нейролептанальгезии. Хорошую дополнительную защиту больных и печени дает назначение в комбинированной анестезии стресс протекторов (адреноганглиолитики, клофелин, даларгин, мексидол). В последнее время в комбинированной анестезии все чаще стали испозовать перидуральную и спиномозговую анестезию с ИВЛ или без неё (особенно при видеохолецистэктомиях).

Перечень используемой литературы: 1. Габа Д.М., Фиш К Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии. М.: Медицина Гиммелъфарб Т.Н., Герасимов И.М. Биологически активные вещества в обшей анестезии и интенсивной терапии. Ташкент Зильбер А.П. Этюды критической медицины, т. 4. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск: Изд-во ПГУ Калашников РюН., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. Архангельск, издание СГМУ Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. В.С. Савельева. М. Медицина.2000

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !