Шкалы оценки состояния и прогноза больных: возможности и ограничения Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Е.Б.Гельфанд, Д.Н.Проценко, П.А. Кириенко Российский Государственный медицинский университет Городская клиническая больница 1 им.Н.И. Пирогова Городская клиническая больница 7

2 Зачем нужна интегральная оценка тяжести состояния? Для объективной оценки тяжести состояния больных Для прогнозирования результата Для обоснования тактики лечения Для оценки эффективности хирургического и лекарственного лечения Для экономической оценки медицинских вмешательств Для создания обоснованных программ и стратегии здравоохранения

3 ПРОГНОЗ групповой индивидуальный Универсальные системы-шкалы (APACHE, SAPS, SOFA,MODS, MPI, TRISS) Специальные интегральные системы Оценка тяжести состояния Интегральные шкалы-системы

4 Применение интегральных шкал в неотложной хирургии

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса Клиника факультетской хирургии РГМУ, Клинический синдромAPACHE IIMODSЛетальность ССВР 39,3±3,34,3±0,413,3% Сепсис (ССВР 4)13,6±2,86,3±1,231,6% Тяжелый сепсис18,4±2,19,1±1,637,8% Септический шок21,2±2,58,7±1,961,7%

Групповой прогноз летальности при абдоминальном сепсисе APACHE II, баллы Летальность, % Клиника факультетской хирургии РГМУ,

7 Мангеймский индекс перитонита (MPI) Фактор рискаОценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет5 Женский пол5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный6 Экссудат (только один ответ) - прозрачный - мутно-гнилостный - калово-гнилостный M. Linder et al., 1992

8 Мангеймский индекс перитонита Групповой прогноз Значение MPIЛетальность, % Менее 21 балла2, баллов22,3 Более 29 баллов59,1 M. Linder et al., 1992

9 Прогностический индекс релапаротомии КритерииБаллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям3 Дыхательная недостаточность2 Почечная недостаточность2 Парез кишечника спустя 72 часа после операции4 Боль в животе спустя 48 часов после операции5 Инфекционные осложнения в области операции8 Нарушения сознания2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6 ПИР > 20 баллов - абсолютное показание к релапаротомии J.F. Pusajo et al., 1993

10 Антибактериальная терапия в абдоминальной хирургии Абдоминальные инфекции средней тяжести (APACHE II до 13 баллов) Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим (+метронидазол или клиндамицин) ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон +метронидазол или клиндамицин, цефоперазон/сульбактам) Фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол

11 Антибактериальная терапия в абдоминальной хирургии Абдоминальные и экстраабдоминальные инфекции (тяжёлые: APACHE II более 13 баллов) Защищённые пенициллины (тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/тазобактам) ±аминогликозиды Цефоперазон/сульбактам Цефалоспорины IV поколения (цефепим) +метронидазол Карбапенемы (имипенем, меропенем)

12 APACHE II, SAPS – для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса SOFA и MODS – для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий MPI – для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости ПИР – целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств

13 Применение интегральных шкал в травматологии

14 Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме, так как при площади под характеристической кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен APACHE II ( SAPS II) (AUROC = 0,717) APACHE II/ SAPS II при тяжелой травме – только групповой прогноз Истинноположительные результаты Ложноположительные результаты

Тяжелая травма Летальность в зависимости от тяжести состояния больных (групповой прогноз) APACHE II, баллы Летальность, % Курс анестезиологии-реаниматологии РГМУ, ГКБ 7, 2005

16 Тяжелая травма Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме, так как при площади под характеристической кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен ШкалаAUROC GCS 1 0,791 SOFA 1 0,724 MODS 1 0,708

17 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Результаты многофакторного регрессионного анализа Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI 1 ): MTPI 1 = 1,8-0,07826GCS 1 - 0,0795MODS ,009864возраст + 0,134пол (2-муж,1-жен) Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

18 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 MTPI 1 AUROC = 0,862 Может быть использован при прогнозировании в первые сутки (площадь под характеристической кривой более 0.8)

19 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Летальность, % MTPI 1, баллы Чувствительность 90%, Специфичность 73% Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

20 Стратификация пациентов в первые сутки Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы MTPI 1

21 Прогнозирование исходов Динамический прогностический индекс тяжелой травмы Динамический прогностический индекс тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn - MTPI dyn ): MTPI dyn = 1,56 - 0,06907 * GCS 1 - 0,121 * MODS 1 + 0,005 * возраст + 0,0792 * пол + 0,08225 * SOFA max Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

22 Прогнозирование исходов Динамический прогностический индекс тяжелой травмы Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 MTPI dyn AUROC = 0,928 H-L=9,68 p=0,29 R=0,616 Adj R 2 =0,373 Может быть использован при прогнозировании в динамике (AUROC > 0.9, H-L< 15)

23 Прогноз длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ Длительность ИВЛ = 22,298 – 0,873GCS 6 (AUROC = 0,883) Продолжительность лечения в ОРИТ = 19,937+1,575MODS 16 (AUROC = 0,823) Оценка по шкале Глазго на 6-е сутки и оценка по шкале MODS на 16-е сутки с высокой точностью позволяет предсказать длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ

24 Широко распространенные интегральные шкалы (APACHE II, SOFA, MODS) обладают низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой разрешающей способностью для индивидуального прогнозирования Эти шкалы могут быть использованы для группового прогноза и стратификации пациентов и выбора режима стартовой терапии Разработанные специализированные шкалы с высокой разрешающей способностью позволяют применять их для индивидуального прогноза и изменения проводимой терапии

25 Применение шкал в анестезиологии Классификация физического состояния по ASA Оценка операционно-анестезиологического риска (В.А. Гологорский) Классификация операционно-анестезиологического риска МНОАР Оценка риска трудной интубации (Mallampati S.R.) Шкала прогнозирования синдрома ПОТР (Apfel C.C.) Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (Goldman L.) Европейская система оценки риска кардиохирургических операций Euro SCORE Расчет осложнений и летальности по физическому статусу пациента и сложности оперативного вмешательства POSSUM Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

26 …Искусство врачевания - не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезни. В.Ф. Войно-Ясенецкий