Профилактика мозгового инсульта у больных с фибрилляцией предсердий Российский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии 2 Заведующий кафедрой : академик РАМН, профессор Г. И. Сторожаков Научный руководитель: д.м.н., профессор Г.Е. Гендлин Докладчик: Гатауллина Лейсан Соавтор: Тамара Рейхтман

Инсульт в России Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более инсультов в год. Ишемический инсульт составляет 70 – 85% случаев всех инсультов. Смертность в течение первого месяца составляет 15 – 25%, в течение года после ишемического инсульта %, возрастая у пожилых больных. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности, и составляет 60 – 80 человек на населения в год. В Москве летальность при ишемическом инсульте составляет 35%, а в регионах доходит до 50-60% в первый год после инсульта. Т.Е. Виноградова и соавт., БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, 2 (120), 2006 г

Эпидемиология инсультов в России Заболеваемость ишемическими и геморрагическими инсультами Возраст Скворцова В.И., Стаховская Л.И., Авриян Н.И., 2005 г. Ишемический инсульт Геморрагический инсульт При наличии ФП более 30% ишемических инсультов имеют кардиальную причину. Ишемические инсульты в сочетании с ФП часто оказываются фатальными.

Мозговой инсульт при фибрилляции предсердий можно предупредить

Профилактика инсульта у пациентов с ФП Приём Варфарина снижает риск ишемического инсульта и системной эмболии у 66% пациентов с ФП. Это доказывает большую эффективность Варфарина, чем Аспирина. Аспирин может применяться при наличии противопоказаний к Варфарину. Bath P, Albers G, 2001

European Heart Journal Advance Access published August 29, 2010 CHA 2 DS 2 vasc – Европейские рекомендации по лечению ФП Факторы риска в соответствии со шкалой CHA 2 DS 2 vasc (максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0; 1 или 2 балла) Фактор риска Баллы Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст старше 75 лет 2 Сахарный диабет 1 Инсульт/ТИА/тромбоэмболии 2 Сосудистые заболевания 1 Возраст года 1 Пол (женский пол) 1 Максимальная сумма баллов 9

Европейские рекомендации по лечению ФП Категория риска Баллы по CHA 2 DS 2 vasc Терапия Один большой фактор риска (ФР) или >2 клинически значимых умеренных ФР > 2 Оральные антикоагулянты (ОАК) (чаще всего варфарин) Один клинически значимый умеренный ФР 1 Либо ОАК, либо аспирин мг/сут, или без антитромботической терапии (предпочтительно последнее) Нет факторов риска 0 Аспирин мг/сут или без антитромботической терапии (предпочтительно последнее) European Heart Journal Advance Access published August 29, 2010

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, 59, 2010

Проанализированы данные историй болезни 541 больных с ФП из 1 одного стационара (404 и.б.) и 3-х поликлиник (137 и.б.) различных районов г. Москвы. 333 женщины, 208 мужчин Возраст 25 – 106 лет, средний 71.5 лет, медиана – 73,0 Возраст женщин 46 – 106 лет, средний – 74,7 Возраст мужчин 25 – 89 лет, средний - 66,3

Возр – 157 пациентов - 1 балла Возр > 75 – 245 пациентов - 2 балла CHA2DS2vasc score

СТАЦИОНАРЫ в соответствии с баллами CHA 2 DS 2 vasc получали ОАК для профилактики МИ.

баллы

81,0% не получали профилактики МИ при ФП антикоагулянтами. 19,0% - получали варфарин для профилактики МИ при ФП. Больные 75 лет и старше (n=76) – 88,1 % не получили профилактики МИ. Больные 75 лет и старше (n=76) – рекомендации по профилактике МИ варфарином получили 11,8 % (9 больных). При этом контроль МНО осуществлялся у 100% больных, получавших варфарин.

N=3N=12N=25N=41N=56

Недостаточное использование пероральных антикоагулянтов у пациентов с ФП : систематический обзор Underuse of Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review. I.M. Oglivie et al. The American Journal of Medicine (July 2010). Проанализировано 98 исследований Исключены Нет стратификации риска / или инсульта данных: 41 исследований Нет данных за лечение в данное время : 3 исследования Включены в анализ: 54 исследования Факт инсульта: 29 исследований Другие стратификации риска: 21 исследования CHADS 2 риск: 9 исследований

Уровень пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском Ogilvie IM et al, 2010 Пациенты с высоким риском без лечения Пациенты с высоким риском на лечении пероральными АК Уровень лечения пероральными антикоагулянтами в пропорции к должной терапии

Из пациентов с неклапанной ФП (Канада), получающих варфарин, у 3921 произошло ЖКК или внутричерепное кровоизлияние (3,4% от всей группы). Из 530 врачей, ведущих этих пациентов, 21% значительно снизил количество назначаемого варфарина пациентам с ФП, если в его практике на фоне его приема произошло кровотечение. Потому что врачи воспринимают кровотечение из-за назначенной антикоагулянтной терапии, как свою вину. В то же время ишемический инсульт из-за не назначения антикоагулянтной терапии рассматривается как форс- мажорное обстоятельство, связанное с болезнью и, следовательно, за которое врач не несет ответственности. NK Choudhry et al., 2006

1. Выявлена недостаточная профилактика инсульта у больных с ФП в стационарах и поликлиниках Москвы. 2. Особенно низкий процент профилактики инсульта в поликлиниках Москвы. 3. По сути дела не соблюдаются ни отечественные, ни европейские рекомендации по лечению ФП и профилактике МИ при этой патологии. 4. Необходимо доводить до сведения практических врачей данные отечественных и европейских рекомендаций и контролировать их выполнение.

Спасибо за внимание!