Оценка величины эффекта В. В. Власов, Директор Российского отделения Североевропейского центра Кокрановского Сотрудничества

1)Оценка величины эффекта 2)Объединение оценок эффекта 3)Оценки величины эффекта из исследований разного дизайна 4)Можем ли мы использовать существующие оценки?

Эффект… Какой эффект?

Исследования приносят неоднозначные результаты, и от исследователя зависит, что он замечает…

На 6% больше воздерживалось от курения длительный срок, р=0.038

Выживание по методу Кокса: поощряемые к воздержанию от курения - зеленым В группе поощряемых к воздержанию от курения смертность выше (отношение рисков 2.3, р=0.0001) – 14% против 6%) Время, месяцы

Качественный исход Простейший случай…

Частота: абсолютное число случаев (мы наблюдали в течение года 6 случаев железодефицитной анемии...) В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества

Относительная частота: число случаев относительно общего числа участников исследования (мы наблюдали в течение года 6 случаев железодефицитной анемии на 3600 больных больницы ХХХ, что составило или 0.2%) В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества

Относительная частота = вероятность Всегда ли правильно мы ее высчитываем? В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества

Пропорция – отношение, числитель которого является частью знаменателя, например, 98 женщин, 108 мужчин, 98/206*100=48% женщин В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества

Пропорция – отношение, числитель которого является частью знаменателя, например, 98 женщин, 108 мужчин, Вероятность: 98/200=0.49 женщин Шансы – отношение частоты события к частоте отсутствия события: 98/108=0,91 (вероятность 0.48) Сравним: если вероятность 0,030 то шансы 0,031 В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества

Качественный исход Простейший случай… Как сравнить две цифры?

Агентство «Последние известия» В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ ПРИЗЫВНИК СТРАДАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В Новосибирске подвела итоги военно-призывная комиссия, работавшая с призывниками 1996 года. План комплектации ВС область выполнила новобранцев отправились в воинские части СибВО. Однако, каждый пятый юноша был направлен на дополнительное медицинское обследование. В одном только Искитимском райвоенкомате из 1426 юношей были признаны годными к воинской службе лишь 456. остальные получили отсрочку по состоянию здоровья. За последние 2 года количество больных олигофренией выросло в районе вдвое. Многие призывники отстают в физическом развитии. Марина Дудкина

У курящих болезнь развивается у 5 из 200, у некурящих – 3 из 200

У курящих болезнь 5 из 200 (2.5%), у некурящих – 3 из 200 (1.5%) У курящих на 2 человека больше У курящих на 67% чаще ( у некурящих на 40% реже!) У курящих в 1,67 раза чаще Относительный риск 1,67 Отношение шансов (5/195:3/197) 1,7 ЧПЛП (NNT) =1/(0,025-0,015)=100

Оценка риска специалистами (сценарий гиперлипидемии) Friedman et al Ann Intern Med 1996;124:414-21

Влияние разного представления риска на клинические решения Выражение Представление Доля принимающих риск RRRПрием статинов снижает88% Риск инфаркта на 34% ARRу 2.5% будет инфаркт 42% против 3.9% - разница 1.4% NNT71 пациента надо лечить 31% 5 лет для предотвращения 1 инфаркта Hux & Naylor Med Decis Making 1995;15;152-7

Какая мера риска дает наиболее стабильную оценку эффекта лечения независимо от частоты событий в группе плацебо?

Какая мера риска наиболее стабильна? Мера% изменчивости с изменениями частоты исхода в контрольной группе Отношение шансов13% Относительный риск14% Разность рисков31% Analysis of the effect of control rate in 115 meta-analysis Schmid et al Stats in Med 1998:

Для оценки биологического эффекта и переносимости результатов Для принятия решений в клинике К чему приводит применение разных индексов изменения риска? Испытание Обычная практика Риск в контроле Снижение ОР Абсолютное снижение риска ЧПЛП

Как вероятность развития болезни влияет на оценку эффекта вмешательства?

Как вероятность болезни влияет на оценку эффекта вмешательства? В большинстве случаев чем выше риск исхода, тем больше эффект вмешательства по абсолютной величине. Если измерять эффект относительным риском, то обычно относительный риск примерно одинаков в разных условиях, т.е. не зависит частоты эффекта в контрольной группе

График Лаббе (L Abbe)

Зависимость величины эффекта от риска в контрольной группе LAbbe plot of trials of Warfarin in Atrial Fibrillation Риск исхода в контроле Риск исхода в группе лечения Line of equality Constant relative reduction Constant absolute risk reduction

Lubsen, Tijssen Controlled Clinical Trials; 10: 151S-160S. Модель соотношения пользы и вреда Когда вред превосходит пользу? Предположения: –Польза (разность в частоте исходов) пропорциональна частоте события –Вред не зависит от частоты события Суммарная польза = польза – вред

k Вторичная профилактика SM Weisman, DY Graham. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Archives of Internal Medicine : Приблизительная частота событий в процентах (плацебо-аспирин)

k Вторичная профилактика Первичная Число событий% событий АспиринПлацебоАспиринПлацеб о ОР (95% ДИ) ЧПЛП/В (95% ДИ) Всего Умерло ( ) 68 ( ) Все ССС ( ) 18 (13-30) ОИМ ( ) 37 (25-75) Инсульт (0.7 to 1.0) 90 (43 to 780) ЖКТкровот ечение ( ) 129 (80-330)

k Исходы на 1000 Исходный риск ИБС 1%3%5% Общая смертность Нет ИБС предотвращено3814 Ишемических инсультов предотвращено 000 Геморрагических инсультов возникло 111 Большие кровотечения ЖКТ 333 Первичная профилактика M Hayden et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the US preventive services task force. Annals of Internal Medicine : Вторичная