ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ Карачевцева Марина Аркадьевна начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФ ОМС Санкт-Петербурга, профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова, д.м.н.

Основные направления создания системы управления качеством медицинской помощи Разработка документов по управлению КМП Формирование Служб КМП Внедрение информационно- аналитической технологии экспертизы и управления КМП Разработка механизмов стимулирования деятельности по обеспечению КМП Система управления КМП в Санкт- Петербурге

Основные нормативные документы системы управления качеством медицинской помощи Система ОМС Положения: -о службе КМП в СМО - о вневедомственной экспертизе КМП - о внештатном эксперте КМП - о регистре внештатных экспертов КМП - о медико-экономической экспертизе Система здравоохранения Методические рекомендации Комитета по здравоохранению Положения: - о службе КМП в медицинском учреждении - о порядке экспертизы КМП - об эксперте КМП - об организаторе экспертизы КМП - о Координационном совете по КМП района Постановление Правительства Санкт-Петербурга «О создании единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге» от

Служба качества медицинской помощи Служба КМП – структурное/функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление работ по непрерывному улучшению качества медицинской помощи Основные задачи службы КМП 1 Планомерная деятельность по сбору и обобщению информации о КМП 2 Подготовка проектов управленчес- ких решений по улучшению КМП 3 Организация информаци- онного обмена по вопросам КМП 4 Формирова- ние отчетности по результатам экспертизы КМП

Порядок создания служб качества медицинской помощи Формирование Службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности 1 Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы КМП 2 Обучение персонала Службы КМП 3 4 Формирование Регистра экспертов КМП 4

Организация служб качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге Система ОМС ТФ ОМС: Управление организации контроля качества медицинской помощи, Отдел КМП СМО: Службы КМП (отделы/секторы медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) Регистр внештатных экспертов КМП Система здравоохранения Комитет по здравоохранению: Отдел КМП в Комитете, в МИАЦ Отделы здравоохранения Администрации районов: Ответственные по вопросам КМП в районах Координационные советы по КМП ЛПУ: Службы КМП (структурные или функциональные подразделения) Регистры экспертов КМП в мед. учреждениях, в районах Санкт- Петербурга

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи Система норм, правил, алгоритмов организации, проведения экспертизы КМП, обобщения, статистического анализа результатов, подготовки проектов управленческих решений АТЭ КМП Программные средства, обеспечивающие воз- можность хранения, статистического анализа экспертной информации и обмена данными

Деятельность СМО по экспертизе КМП Показатели Количество ЭКМП % экспертиз от количества жалоб 52% (92)73% (104)97% (116 жалоб, 156 ЭКМП) - в процессе приема- сдачи работ ЛПУ АПУ тематические экспертизы КМП ЛПУ АПУ Финансовые санкции

Результаты экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан в 2007 году % обоснованных жалоб (116)72% - передача результатов в органы управления здравоохранением для принятия административных мер 40% - организация дополнительной медицинской помощи 15% - инициирование судебных исков11% - изменение размера оплаты медицинской помощи 83%

Тематические экспертизы КМП Неврология Кардиология Онкология Хирургия Роды Офтальмология Дети 1 года жизни Амбулаторная кардиология, пульмонология, ОРВИ, др. 1. Рекомендации по улучшению КМП застрахованным гражданам 2. Предложения по внесению изменений в клинико- экономические стандарты 3. Предложения по внесению изменений в ГТС 4. Совершенствование порядка организации вневедомственной экспертизы КМП 5. Разработка и применение временных индикаторов КМП

Механизмы стимулирования деятельности СМО по экспертизе КМП 1. Ранжирование СМО по результатам деятельности с предоставлением информации гражданам и страхователям. 2. Регулирование норматива средств на ведение дела по ОМС.

Необходимые условия для реализации механизма ранжирования (СМО, ЛПУ и т.д.) 1 Нормы, правила, деятель- ности 2 Способы сбора и обобщения информа- ции 3 Количест- венные показатели 4 Методика интегриро- ванной оценки

Показатели оценки деятельности СМО по экспертизе КМП Параметры оценки Количественные показатели 1. Работники СМО, прошедшие обучение по экспертизе КМП на 10 тыс. застрахованных 2. Общее количество экспертиз КМПна 10 тыс. застрахованных 3. Экспертиза КМП по жалобам% экспертиз от количества письменных жалоб 4. Экспертиза КМП в процессе приема-сдачи работ на 1 тыс. госпитализаций на 10 тыс. амб. случаев 5. Тематическая экспертизана 1 тыс. госпитализаций на 10 тыс. амб. случаев 7. Финансовые удержанияна 100 тыс. руб., предъявленных к оплате

Рейтинг СМО по экспертизе КМП (2007)

Результаты реализации Постановления Правительства СПб 730 от Прошли подготов- ку по экспертизе и управлению КМП более 450 врачей 2 Формирование Служб качества медицинской помощи 3 Внедрение ин- формационно- аналитической технологии сбо- ра и анализа ин- формации о КМП АТЭ КМП: ТФ ОМС, 8 СМО, КЗ, 9 ОЗ, 96 АПУ, 7 стационаров 1 Разработка документов по управлению КМП Нормативное и договорное регулирование экспертизы и управления КМП 4 Разработка ме- ханизмов стиму- лирования дея- тельности по обеспечению КМП Разработаны для системы ОМС

Распространение опыта в СЗФО Проблемы– Пути решения Необходимость заинтересован- ности первых лиц, руководителей систем здравоохране- ния и ОМС 1. Координация работ Представительством Президента в СЗФО 2. Распространение информации об опыте СПб 3. Организация тематических экспертиз КМП и представление результатов 4. Начало работ по формированию системы вневедомственной экспертизы КМП 5. Организация обучающих семинаров для руководителей

Распространение опыта в СЗФО Проблемы– Пути решения Отсутствие должного законодательного и нормативно-правового регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП Нормативное и договорное регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в соответствии с пакетом документов Санкт- Петербурга

Распространение опыта в СЗФО Проблемы– Пути решения Необходимость финансовых затрат на обучение специалистов, внедрение информационно- аналитической технологии экспертизы КМП 1. Опыт Санкт-Петербурга 2. Поэтапное построение системы управления КМП, начиная с централизованной модели

Распространение опыта в СЗФО Проблемы– Пути решения Отсутствие мотивации у руководителей медицинских учреждений и СМО к внедрению новых подходов к экспертизе и управлению КМП Внедрение механизмов стимулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП: - определение рейтинга по результатам интегрированной оценки показателей - экономические стимулы

Распространение опыта в СЗФО Проблемы– Пути решения Отсутствие должного взаимодействия систем ведомственного и вневедомственного контроля КМП 1. Активная роль ТФ ОМС и СМО в организации работ по обучению специалистов, внедрению информационно- аналитической технологии 2. Совместные пилотные проекты по формированию систем управления КМП 3. Утверждение совместных программ по улучшению КМП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Опыт Санкт-Петербурга может быть использован для внедрения в СЗФО единых подходов к построению систем управления качеством медицинской помощи