Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевых синдромов в практике врача-невролога Проф. О.В. Воробьева, ММА им. И.М. Сеченова.

В терапии болевых синдромов основополагающим является: 1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; 2. Воздействие на восприятие болевого стимула (обезболивание). В лечении неврологических болевых синдромов приоритетным чаще становится купирование собственно боли. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз.

Различают три типа ноцицепторов: мономодальные А (воспринимают только механическое и термическое раздражение), полимодальные С (воспринимают различные стимулы) и «спящие» (активируются во время воспаления). Вся ноцицептивная импульсация, вне зависимости от своего источника, поступает по С- и А-волокнам задних корешков в нейроны задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны.

Таким образом, на любую болевую импульсацию организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. На уровне таламуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных, вегетативных, эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется сенсорной корой головного мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и окончательной оценке боли с соответствующими поведенческими реакциями. Основной функцией антиноцицептивной системы является осуществление нисходящего ингибиторного церебрального контроля над проведением болевой импульсации.

В нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Повторяющиеся патогенные воздействия могут привести к повышенной реактивности (сенситивности) ноцицептивной системы и даже icee патофизиологическим изменениям. При пролонгированной активированности ноцицепторов и их афферентов говорят о периферической сенситивности - в отличие от центральной сенситизации, которая имеет место на уровне заднего рога.

Прогностически более благоприятная ноцицептивная боль представляет серьезную медицинскую проблему в силу своей распространенности и определенной склонности к хронизации. В практике врача-невролога чаще всего ноцицептивные болевые синдромы встречаются в рамках дорсалгии. Свыше 85% всех дорсалгий представлены рефлекторными мышечно-тоническими болевыми синдромами.

Рассмотрим подробнее участие сенсомоторного рефлекса в формировании болевой реакции. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. В то же время в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия с последующим выбросом медиаторов воспаления (простагландины и другие). В свою очередь, медиаторы воспаления повышают чувствительность ноцицепторов, как было рассмотрено выше, включают «спящие» рецепторы в такое состояние, что они легко возбуждаются при различном воздействии.

Усиленный поток афферентной импульсации приводит к формированию ноцицептивной, а в дальнейшем невропатической боли с включением центральной сенситизации. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Таким образом, к рефлеторному мышечно-тоническому синдрому присоединяется миофасциальная дисфункция, осложняя его течение. Однако наряду с развитием вторичного миофасциального синдрома мышца может страдать первично, являясь единственным источником боли.

Для миофасциального паттерна боли характерна региональная боль, достаточно удаленная («отраженная») от спазмированной мышцы. Собственно спазмированная мышца, резко болезненная при пальпации, содержит в себе зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения, где локализуются триггерные точки. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении - в отраженной зоне. Боли, связанные с миофасциаль-ными синдромами, часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими тру-. дностями («отраженная» боль), так и с малой информированностью врачей о миофасциальных болях.

Механизм действия НПВП Одним из крупнейших достижений медицины конца XX века стала расшифровка механизмов действия НПВП. Фундаментальный механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ). Накопление ПГ коррелирует с развитием интенсивности гипералгезии. Однако ПГ не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам (повышение порога болевой чувствительности).

В начале 90-х годов XX века было обнаружено существование двух изоформ ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющих различную роль в норме и при патологии. Изо-фермент ЦОГ-1 вырабатывается в организме в непрерывном режиме (конституционная форма) и отвечает за физиологические реакции (текучесть крови, тонус сосудов, состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, реабсорбция мочи, развитие плода). Напротив, ЦОГ-2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, приводящих к воспалительной реакции (индуцибельная форма). Согласно современным исследованиям механизма действия НПВП ингибиция ЦОГ-2 рассматривается, как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности, а ЦОГ-1 - развития побочных эффектов.

Таким образом, рассматривают два обезболивающих механизма НПВП: 1. ЦОГ-зависимый, в основном действующий на периферическом (ноцицептивном) уровне и частично на центральном уровне ноцицептивной системы; 2. ЦОГ-независимый, в основном действующий на антиноцицептивную систему (блокада NMDA-рецепто-ров, изменение конформации G-белка, повышение содержания серотонина, угнетение синтеза нейрокининов, глютамата).

Сравнительная характеристика анальгетического эффекта различных представителей НПВП. Несмотря на многолетний опыт применения НПВП, при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не менее одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая длительность применения НПВП.

Внедренные в клиническую практику в последние годы селективные ингибиторы ЦОГ-2 демонстрируют высокую безопасность. При общей положительной оценке эффективности селективных НПВП большинство исследователей не могут ответить на вопрос - лучше ли они традиционных НПВП? По данным некоторых клинических и экспериментальных исследований, эти препараты менее эффективны, чем обычные НПВП, по данным других - их эффективность сопоставима.

При дегенеративных изменениях позвоночного столба и его суставного аппарата важным становится вопрос о влиянии НПВП на процессы биосинтеза хрящевой ткани. По обобщенным данным в исследованиях in vitro было показано, что индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и нимесулид его увеличивают и предотвращают апоптоз хондроцитов. Нейтральное действие демонстрируют диклофенак, пироксикам, ибупрофен.

Не только мощность анальгетического эффекта имеет значение в выборе того или иного НПВП, но и скорость наступления эффекта. Самой быстрой таблеткой от боли на сегодняшний день является диклофенак калия (Ратен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Этот препарат вошел в клиническую практику с 1983 года.

Диклофенак калия обладает следующими свойствами, определяющими его высокую эффективность и низкую токсичность: 1. Быстрое всасывание из ЖКТ (пиковая концентрация достигается через 40 минут). 2. Короткий период полувыведения (около 4 часов). 3. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции. 4. Легкое проникновение и накопляемость в зоне воспаления. 5. «Сбалансированная» ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2.