НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА д.м.н. Е.Н. Александрова Москва 2011

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов Наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека. Регистрируется во всех странах мира, климатогеографических зонах, возрастных, расовых и этнографических группах. Поражает 0,5-2% населения в наиболее работоспособном возрасте лет. У 60-70% больных имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение. В отсутствие эффективной терапии приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.

Патогенез ревматоидного артрита РА - сложное, многофакторное, гетерогенное заболевание. В основе патогенеза РА лежит генетически детерминированная и индуцированная факторами внешней среды персистирующая активация приобретенного и врожденного иммунного ответа против широкого спектра патогенов, что приводит к нарушению иммунологической толерантности в отношении собственных антигенов организма, развитию воспаления, тканевого повреждения и гибели клеток. Гетерогенность патогенетических механизмов РА на клеточном, молекулярном и генетическом уровнях определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений данного заболевания..

Иммунопатогенез РА Важным фактором патогенеза РА является антиген-специфическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных (ИЛ-12, ИФН γ, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-15 ИЛ-17, ИЛ-18) над противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФРβ) цитокинами. Другой фундаментальный механизм иммунопатогенеза РА – активация В клеток, приводящая к синтезу аутоантител (ревматоидные факторы, антитела к цитрулинированным белкам), которые, активируя систему комплемента, индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма.

МаркерЧувствительност ь (%) Специфичность (%) Метод определения Норма РФ (IgM) Латекс-тест Ваалер-Розе тест Нефелометрия ИФА 1:40 Отсутствие агглютинации 0-15 Ме/мл 0-20 Ме/мл Антитела к цитруллинированным белкам Антиперинуклеарный фактор* 40-91%92-99НРИФ

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР (РФ) IgM антитела к Fс-IgG МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ : ЛАТЕКС-АГГЛЮТИНАЦИЯ (>1/40), ИФА (>15 МЕ/мл), НЕФЕЛОМЕТРИЯ (>15 МЕ/мл) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: 60-80%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ: 80-93% ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ РА В ВЫСОКИХ ТИТРАХ ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ И СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ РА ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГИБП

Чувствительность и специфичность IgM РФ при раннем РА в зависимости верхней границы нормы (ВГН) авторы Ранний РА ВГН = 15 МЕ/мл ВГН= 50 МЕ/мл Jansen A et al., 2002; Hueber et al., 2003; Nell V et al., 2003, Sinclair D., 2003; Steiner G et al.,2009 Чувствительность (%) Специфичность (%)8996 Новиков А.А., Александрова Е.Н., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., 2010 Чувствительность (%)6848 Специфичность (%)8691 Чувствительность 1-специфичность AUC=0,769

АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин Серологический классификационный критерий РА 2010 Диагностика раннего РА Дифференциальная диагностика РА с другими ревматическими заболеваниями Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА Полезный тест для прогнозирования ответа на терапию метотрексатом и ГИБП

авторы МаркерЧувствительность % Специфичность % Zeng X., 2003 Nievold T., 2007 АЦЦП АЦЦП Новиков А.А., Александрова Е.Н., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., 2010 АЦЦП Чувствительность и специфичность АЦЦП при раннем РА Чувствительность 1-специфичность AUC=0,707

АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ) виментин Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008 хрящ кость Костная резорбция паннус Синовиальная жидкость АМЦВ макрофаг Плазм.клетка B-клетка Т-клетка Дендр. кл. ФНО-а ИЛ

авторыЧувствительность (%)Специфичность (%)Cut-off (ЕД/мл) Ursum J., * * Dejaco C., ,392,320 Новиков А.А., Александрова Е.Н., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., * При определении оптимального cut-off использовался ROC-анализ Чувствительность и специфичность АМЦВ при раннем РА Чувствительность 1-специфичность AUC=0,74

Сравнительная характеристика АЦЦП и IgM РФ ПоказательАЦЦПIgM РФ Сероконверсия-+ Увеличение частоты серопозитивных результатов С ВОЗРАСТОМ РА -- Здоровые лица -+ Связь с маркерами воспаления (СОЭ, СРБ) -+ Антитела к цитрулинированным белкам/пептидам и ревматоидные факторы – две различные системы аутоантител Ursum J., Bos W.H., van de Stadt R.J. et al. Different properties of and IgM-RF derived from a lardge dataset: further evidence o two distinct autoantibody systems. Arthritis Res. Ther., 2009,11, R75 Valesini G., Alessandri C. Anticitrullinated protein/peptide antibodies and rheumatoid factors: two distinct autoantibody systems. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11, 125 Результаты определения уровней АЦЦП и IgM РФ в образцах сывороток пациентов сети ревматологических клиник Института Jan Van Breemen (г.Амстердам, Нидерланды).

РА с наличием антител к цитруллинированным протеинам (АЦП) и РА с отсутствием (АЦП) - два различных класса заболевания с различным молекулярным патогенезом и различными подходами к терапии признакРА АЦЦП +РА АЦЦП - Появление АЦЦП задолго до первых симптомов РА++++ Развитие РА в течение 3 лет у пациентов с НА++++ Развитие тяжелого эрозивного поражения суставов++++ Увеличение общей летальности+++ Развитие сердечно-сосудистых осложнений++++ Образование инфильтратов в синовиальной ткани (эктопический лимфонеогенез с образованием зародышевых центров) ++++ Ассоциация с генетическими факторами риска (HLA- DRB1, PTPN22, PAD14, TRAF1-C5, STAT4, OLIG3-AIP3) +++- Ассоциация с наличием внешних факторов риска (курение в комбинации с носительством HLADRB1) ++- Ответ на терапию ингибиторами фНО-а (инфликсимаб) Ответ на терапию ритуксимабом Ответ на терапию метотрексатом+++ Van Beers J., 2009 Klareskog L., 2009

Лабораторные маркеры воспаления СОЭ СРБ Ферритин Гаптоглобин SАА Фибриноген Прокальцитонин Кальпротектин

Высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. Факторы ускорения СОЭ: острофазовые белки (фибриноген, бета-, альфа- и гаммаглобулины, гаптоглобин), анемия, гипоальбуминемия, гиперлипопротеинемия, эстрогены и прогестерон, повышение уровня креатинина в сыворотке, пожилой возраст. Факторы замедления СОЭ: стероиды, микроцитоз, сфероцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, гипофибриногенемия, криоглобулинемия, полиглобулинемия, гипербилирубинемия, увеличение вязкости крови Методы определения. Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при повышении СОЭ. Норма. Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2; для мужчин СОЭ (мм/час) =(возраст в годах)/2. Клиническое значение. Лабораторный классификационный критерий РА Определение СОЭ может быть полезным для оценки активности РА (индекс DAS). СОЭ

ВЫЯВЛЕНИЕ СУЩЕСТВЕННОГО УВЕЛИЧЕНИЯ УРОВНЯ СРБ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ, ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ. РАДИАЛЬНАЯ ИММУНОДИФФУЗИЯ,ИММУНОТУРБИДИМЕТРИЯ,ИММУНОНЕФЕЛОМЕТРИЯ ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ 5,0-500,0 МГ/Л С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК КЛАСИЧЕСКИЙ ОСТРОФАЗОВЫЙ БЕЛОК ПЛАЗМЫ КРОВИ, НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ МАРКЕР ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЯ И ТКАНЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ: ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ < 5,0 МГ/Л (0,1-10,0 мг/л) ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СРБ, МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Увеличение базальной концентрации СРБ ассоциируется с повышенным риском развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов. Лабораторный классификационный критерий РА-2010 СРБ наиболее тесно коррелирует с индексом активности DAS 28 по сравнению с другими острофазовыми белками Клиническое значение СРБ при РА

Причины несовпадения результатов пределения СОЭ и СРБ при РА СОЭ СРБ – инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия СРБ СОЭ – гипоальбуминемия Clinical and Experimental Rheumatology 2007; 25;

СТАДИИ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Current Rheumatology Reviews, 2005,

Проблемы ранней диагностики РА Единственным реальным способом остановить неуклонное прогрессирование РА являются максимально ранняя диагностика (при длительности заболевания менее 3 месяцев) и раннее начало активной терапии. ОДНАКО: Классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (ульнарная девиация пальцев кисти, ревматоидные узелки) и ренгенологических (костные эрозии) признаков может отсутствовать. Для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность клинической симптоматики. При РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов. В связи с этим при обследовании больных с ранним артритом особую роль играет иммунологическая диагностика, включающая, в первую очередь, определение аутоантител (РФ, антител к цитруллинированым белкам) и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).

Диагностические критерии РА (ARA, 1958 г.)

Классификационные критерии РА (ARA, 1987 г.)

Лабораторные критерии классификации РА B. Серологические нарушения (достаточно результатов 1 теста) Баллы РФ (-) и антитела к цитруллинированным белкам (-) 0 РФ (+) или антитела к цитруллинированным белкам (+) 2 РФ (++) или антитела к цитруллинированным белкам (++) 3 С. Острофазовые показатели (достаточно результатов 1 теста) Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ 0 Повышенный уровень СРБ или повышенная СОЭ 1 (-) негативные (ВГН), (+) низкопозитивные (3ВГН), (++) высоко-позитивные уровни РФ и антител к цитруллинированным белкам (>3ВГН)

ПоказательМетодИзготовительРезультат определения Негативный (-) Низкопозитивный (+) Высокопозитивный (++) РФиммунонефелометрия ТУРБИДИМЕТРИЯ -15 МЕ/мл16-45 МЕ/мл>45 МЕ/мл латекс-агглютинация- 1/40>1/40- иммуноферментныйOrgentec 20 МЕ/мл21-60 МЕ/мл>60 МЕ/мл АЦЦП иммуноферментныйAxis-Shield 5 Ед/мл6-15 Ед/мл>15 Ед/мл Euroimmun иммунохемилюминисценция Roche 17 Ед/мл18-50 Ед/м>50 Ед/мл Серологические критерии РА (2010) Негативный результат - меньше или равен верхней границе нормы Низкопозитивный результат - превышает верхнюю границу нормы не более, чем в три раза Высоко-позитивный результат - превышает верхнюю границу нормы более, чем в три раза Антитела к цитруллинир ованным белкам

Острофазовые показатели и классификационные критерии РА (2010) ПоказательМетодРезультат определения нормальныйповышенный СРБНефелометрия10 мг/л> 10 мг/л СОЭПо Вестергрену25 мм/час> 25 мм/час

Ревматоидный артрит (РА) Несоответствие классификационным критериям РА Начало обследования >10 суставов 4-10 мелких суставов 1-3 мелких сустава 2-10 крупных суставов Серология ++ Серология ++ Серология ++ Серология + Серология + Серология +/++ Длительно сть 6 нед. Повышение СОЭ, СРБ Длительно сть 6 нед. Повышение СОЭ, СРБ ДаНет Да Нет Серология + РФ: Ме/мл; >1/40 или АЦЦП: Ед/ мл Серология ++ РФ: >45 Ме/мл или АЦЦП: >50 Ед/ мл Серология +/++ РФ: >15 Ме/мл ; >1/40 или АЦЦП: >17 Ед/ мл Повышение СОЭ, СРБ СОЭ >25 мм/час или СРБ >10 мг/ л

Клиническое значение уровней позитивности РФ и АЦЦП Рекомендуется выделение: -негативных -низкопозитивных -высокопозитивных уровней исследуемых показателей Цель: - применение РФ и АЦЦП в качестве классификационных критериев РА прогнозирование скорости развития деструктивного поражения суставов, системных проявлений РА - выбор метода фармакотерапии - прогнозирование ответа на применение ГИБП - лабораторный мониторинг эффективности терапии РА - установление кратности определения РФ и АЦЦП у больных РА - улучшение внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов анализов при использовании различных тест-систем

Базальный уровень АЦЦП негативныйнизкопозитивныйвысокопозитивны й Развитие РА в течении 3 лет у пациентов с НА Развитие тяжелого эрозивного поражения суставов -/+++++ Ответ на терапи ю Метотрексат Ингиб. ФНО-α ++ + Ритуксимаб Сероконверсия ++- Необходимость определения антител к др. цитруллинированным белкам (АМЦВ, АКА, АПФ) Клиническое значение АЦЦП в зависимости от уровня позитивности

Базальный уровень IgM РФ негативныйнизкопозитвны й высокопозитивны й Развитие тяжелого эрозивного поражния суставов Ответ на терапию Ингиб. ФНО- α ++ + Ритуксимаб+++++ Сероконверсия+++ Клиническое значение IgM РФ в зависимости от уровня позитивности

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !