МАРКЕРЫ ТРОМБОЗА Долгов Владимир Владимирович Кафедра клинической лабораторной диагностики, РМАПО Москва

Принцип контактного взаимодействия Эндотелиальный покров сосудов – гладкая текучая поверхность. Целостность эндотелия – основное условие несвертывания крови в сосудистом русле Субэндотелий организован полимерными белками: коллагеном, эластином, имеющими свойство твердого тела. Субэндотелий обладает выраженным тромбогенным эффектом

На поверхности неповреженной сосудистой стенки присутствует молекулярный слой гликокаликса, затрудняющий контакт клеток крови с мембранами клеток сосудов

При взятии крови в антикоагулянт не допускается стекание крови по коже пальца, по стенке пробирки и любой другой поверхности, так как мгновенно происходит контактная активация процесса свертывания. Кровь самотеком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним.

Повреждение сосудов любой этиологии – путь к развитию тромбозов СЕПСИС САХАРНЫЙ ДИАБЕТ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ СТРЕССАТЕРОСКЛЕРОЗ

Важнейшие факторы и маркеры повреждения эндотелия и,следовательно, тромбообразования Эндотелин Гомоцистеин С-реактивный белок Ангиотензин II Окись азота – NO Фибронектин Постоянное нервное перенапряжение Гипертония Курение Гиперхолестеринемия Сахарный диабет Персистирующие инфекции СоциальныеМолекулярные

Тромбоцитарный тромб ТромбоцитКонтактная активацияФаза освобождения Тробоцитарные факторы Тромбоцитарный тромб

PlateletFunction Analyzer PFA-100. Имитация первичного гемостаза Моделируется повреждение сосудистой стенки и образование тромбоцитарной пробки

Тромбоэластограф ROTEG. Оценивает стадии образования, стабилизации и лизиса сгустка цельной крови, имеет 4 параллельных канала, может быть использован для оценки влияний лекарственных препаратов на свертывание

Тромбоэластография Последовательные этапы формирования сгустка крови

Типичные примеры измененных тромбоэлпастограмм

Агрегация тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки Тканевой тромбопластин XII XI IX Xa VII X ПротромбинТромбин ФибриногенФибрин VIII V

Каскад усиления свертывания крови Традиционное представление об усилении сигнала в структуре плазменного гемостаза

Слабый сигнал Тромбоциты Накопление сигнала за счет обратных связей

Принцип обратной связи Принцип обратной связи на примере активации тромбином V и VIII факторов и инактивации Vа и VIIIа факторов гемостаза

Маркеры тромбообразования, ассоциированные с образованием тромбина

Маркеры активации гемостаза F1+2 фрагменты протромбин а Указывают на активацию протромбина фактором Ха и на образование тромбина in vivo. Отражают за длительный срок количество образующегося тромбина Выявление/исключение ДВС, тромбоза глубоких вен, ЭЛА, контроль за лечением гепарином и непрямыми антикоагулянтами. ПДФ Продукты деградации фибрина/фибриногена Накапливаются при активации фибринолиза Определяют состояние гиперфибринолиза, повышаются у больных с тромбозами и ДВС ТАТ Комплексы взаимодействия тромбина и антитромбина. Отражают за короткий период количество образующегося тромбина в системе циркуляции Выявление/исключение ДВС, тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии, контроль за лечением антикоагулянтами.

Тромбин – ключевой фактор активации системы свертывания

Функции активного тромбина По выходу фибрина нельзя судить о повышенном тромбогенном потенциале системы свертывания, т.к лишь часть тромбина идет на образование сгустка

«Кинетика образования эндогенного тромбина» (TGA-анализ) – современный скрининг системы свертывания Активность тромбина определяется интенсивностью флуоресценции продукта деградации синтетического субстрата, расщепляемого тромбином Интенсивность флуоресценции достигает максимума, что соответствует максимальной активности тромбина, затем наблюдается процесс истощения активности

«Кинетика образования эндогенного тромбина» (TGA-анализ) – современный скрининг системы свертывания

CEVERON-ALPHA – универсальный автоматический анализатор открытого типа CEVERON-ALPHA для 4 методов анализа: - коагулометрия АЧТВ, ПВ, ТВ, Фибриноген, Протеин С, ВА, дефицит факторов свертывания, мутация Лейдена и другие. - фотометрия С1-ингибитор, FVIII, Протеин С, АТ-III и другие. - турбидиметрия Д-димер, ВА, С-реактивный белок и другие. - флуориметрия кинетика образования эндогенного тромбина (для модификации Ceveron TGA) Автомат CEVERON-ALPHA TGA позволяет проводить уникальный флуориметрический TGA- анализ 360/430 нм Длины волн фотометрического блока: 405, 570, 630 и 740 нм Скорость проведения анализов на CEVERON-ALPHA до 70 образцов/час (ПВ) (Стационар на больных)

- Диагностика тромбофилий - Диагностика гемофилий - Мониторинг противо-гемофилийной терапии для пациентов с наличием ингибитора фактора VIII - Мониторинг антикоагулянтной терапии, направленной на ингибирование тромбина и фактора Xa (гепарин) TGA-анализ – универсальный метод оценки тромбогенного потенциала гемостаза

Активность тромбина в фактор- дефицитных плазмах

Результаты TGА-анализа для различных групп пациентов

Пул метаболитов фибриногена в норме

Пул метаболитов фибриногена при активном тромбообразовании

Маркеры активации гемостаза (фибринолиза) РКМФ Фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с ПДФ. Отражают активность тромбина in vivo Выявление/исключение ДВС, тромбоза глубоких вен, ЭЛА, контроль за лечением антикоагулянтами ФПА Продукт протеолиза фибриногена. Отражает активность тромбина in vivo Выявление/исключение ДВС, тромбоза глубоких вен, ЭЛА, контроль за лечением гепарином и непрямыми антикоагулянтами. ПДФ Продукты деградации фибрина/фибриногена под влиянием плазмина Определяют состояние гиперфибринолиза, повышаются у больных с тромбозами и ДВС.

Разные пулы ПДФ при деградации фибриногена и фибрина

Образование ПДФ из фибриногена

Формирование фибрина из фибриногена

Образование ПДФ (Д-димеров) из фибрина

Разные пулы ПДФ при деградации фибриногена и фибрина

ВЫСОКАЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ D-ДИМЕРА (прогноз отсутствия тромбоза) Обследованы 150 пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен бедра Диагноз ТГВ поставлен после проведения флебографии Тромбоз подтвержден Тромбоз не подтвержден Результат теста положительный 5432 Прогнозирование тромбоза - 63% Результат теста отрицательный 559 Прогнозирование отсутствия тромбоза - 92%

Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома ТестБольные с ДВС (кол-во положительных результатов) Больные без ДВС (кол-во положительных результатов) D-димеры ФП А ПДФ ПВ АЧТВ 93,7 % 89,5 % 83,7 % 20 % 48 % 20 % 13 % 40 %

Количественный экспресс-метод для определения Д-Димера (5 минут) Оперативность требуется при тяжелых тромботических осложнениях, когда концентрация Д-димера может значительно изменяться в течение одного часа. От точности и своевременности результатов анализа зависят меры предупреждения тромбоэмболии и инфаркта Иммунохроматографический метод с использованием рефлектометра позволяет определять концентрацию Д- димера, начиная со 100 нг/мл. Пороговое значение чувствительности важно, поскольку концентрация >300 нг/мл уже говорит о риске тромботических осложнений.

Новые лабораторные тесты в диагностике тромбообразования

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ