Система гемостаза Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз

Система гемостаза – биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или ограничивающая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромба в местах повреждения сосудов

Основные компоненты системы гемостаза Сосудистая стенка – эндотелиальная выстилка и субэндотелий; Клетки крови Плазменные ферментные системы: 1. свертывающая 2. антикоагулянтная 3. фибринолитическая 4. калликреин- кининовая, комплемента

Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз Ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра (до 100 мкм)

Эндотелий – слой клеток, образующий внутреннюю выстилку кровеносных сосудов. Свойства эндотелиальных клеток: 1. отрицательная заряженность эндоваскулярных мембран эндотелиальных клеток и высокое содержание в них кислых мукополисахаридов; 2. содержанием в мембране ЭК особого гликопротеина – тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин; Комплекс тромбомодулина и тромбина вызывает активацию мощной антикоагулянтной системы – протеинов С и S

3. Продуцирует под влиянием мембранной фосфолипазы и фермента тромбоксан – синтетазы мощный вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов – простагландин I 2 (простациклина) 4.продуцирует ингибитор внешнего пути свертывания крови 5. продуцирует тканевой активатор плазминогена – ТПА

- Секреция мощного активатора адгезии тромбоцитов субэндотелию(коллагену) – фактора Виллебранда; - продукция стимулятора агрегации тромбоцитов – циклического простагландина - тромбоксана А 2 путем активации в мембране ЭК фосфолипазы А 2 и фермента тромбоксан – синтетазы, в результате чего в зоне поврежденных сосудов начинает преобладать эффект тромбоксана над действием его антагониста - простациклина; - продукция и высвобождение тканевого тромбопластина или тканевого фактора – главного активатора основного механизма свертывания крови - продукция ингибитора тканевого активатора плазминогена – РАI-1 и PAI-2 - Секреция мощного активатора адгезии тромбоцитов субэндотелию(коллагену) – фактора Виллебранда; - продукция стимулятора агрегации тромбоцитов – циклического простагландина - тромбоксана А 2 путем активации в мембране ЭК фосфолипазы А 2 и фермента тромбоксан – синтетазы, в результате чего в зоне поврежденных сосудов начинает преобладать эффект тромбоксана над действием его антагониста - простациклина; - продукция и высвобождение тканевого тромбопластина или тканевого фактора – главного активатора основного механизма свертывания крови - продукция ингибитора тканевого активатора плазминогена – РАI-1 и PAI-2

Основным звеном первичного гемостаза являются тромбоциты. Тромбоциты продуцируются гигантскими полиплоидными клетками костного мозга – мегакариоцитами, от цитоплазмы которых они отшнуровываются в виде овальных или округлых дисков диаметром от 4 до 8 мкм. Продолжительность жизни тромбоцитов дней. После выхода из костного мозга они циркулируют в крови и частично депонируются в селезенке и печени. При гепатоспленомегалиях и портальном синдроме количество депонированных тромбоцитов резко возрастает и соответственно уменьшается содержание этих клеток в общей циркуляции.

В крови количество тромбоцитов в норме – 170 – 350 х 10 9/л. Уменьшение создает угрозу геморрагий ( тыс.), однако критическим является лишь снижение числа тромбоцитов в крови ниже 10 тыс. Гипертромбоцитозы в пределах от 600 – 1200 х 10 9/л (мегакариоцитарных и миелолейкозах, эритремии) создается высокий риск развития тромбозов сосудов, ишемий и инфарктов органов. В случаях же большего повышения тромбоцитов (более 1500 тыс)угроза тромбирования исчезает и возникает геморрагический синдром. Этот феномен получил название – тромбоцитемический парадокс.

Плазматическая мембрана тромбоцитов имеет двухслойную структуру. В фосфолипидную мембрану встроены гликопротеины – ГП1b взаимодействующие с Ф Виллебранда и коллагеном и ГП IIb/IIIaсвязывающиеся с АДФ, адреналином и фибриногеном. Внутренние органеллы тромбоцитов Различают плотные гранулы ( ионы кальция, серотонин, АТФ, АДФ.) a- гранулы (антигепариновый фактор тромбоцитов, фактор Виллебранда, тромбоцитарный ростовый фактор). Лизосомные гранулы секретируют кислые гидролаз

Функции тромбоцитов: 1.ангиотрофическая способность поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов, жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток. 2. запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки; 3. местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке. Тромбоциты подобно ЭК выделяют вазоактивные вещества – серотонин, катехоламины, тромбоксан А

4. катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка; 5.инициирование репарации тканей 6. регулирование местной воспалительной реакции – тромбоцитарные а – гранулы поставляют мощные цитокины, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста в очаг поврежденной ткани. Тромбоцитарный фактор является сильнодействующим стимулятором пролиферации фибробластов и гладкомышечных клеток.

ТромбоцитПовреждение сосуда Сосудистая стенка Мембранные фосфолипиды Коллаген, тромбин Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота циклооксигеназа Эндоперекиси простагландинов Тромбоксансинтетаза СтимуляцияТорможение Мембранные фосфолипиды Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота циклооксигеназа Эндоперекиси простагландинов Простациклинсинтетаза Тромбоксан А 2 Простациклин, PGI 2 Агрегация тромбоцитов Реакции высвобождения Активируют Бета - тромбоглобулин Эндоперекиси простагландинов

Схема тромбоцитарного гемостаза -Стимуляция процесса - Ингибирование процесса - Последовательность процессов Тучная клетка Базальная мембрана Коллаген Мукополисаха-риды Ф-р Виллебранда Фибронектин Витропектин Ламинин Эластин Протеазы и их ингибиторы Коллаген Микрофибриллы Субэндотелий Повреждение Ф-р Виллебранда Тромбоксан А 2 Эндотелин-1 Простациклин Аденозиндифос-фатаза Эндотелиальный ф-р релаксации Оксид азота Повреждение Заживление Внутренние повреждения агенты Серотонин Вазоконстрикция Уменьшение тока крови Тромбоцитарная пробка Адгезия тромбоцитов Обратимая агрегация тромбоцитов Секреция тромбоцитов Необратимая агрегация тромбоцитов АДФ ФАТ Тромбоксан А 2

Гематомный тип – появление болезненных кровоизлияний в ткани, в полости суставов, в забрюшинное пространство и полость живота. Длительные и обильные кровотечения после хирургических вмешательств. Наблюдается при различных видах гемофилиях. Микроциркуляторный – появление безболезненных петехий, чаще синячковна коже конечностей и туловища, реже – в области шеи и лица, склонность к меноррагиям, носовым кровотечениями гематурии. Характерен для нарушений тромбоцитарного гемостаза, болезни Виллебранда, передозировки антикоагулянтов и ингибиторов тромбоцитарного гемостаза. Смешанный микроциркуляторно – гематомный тип. Преобладают микроциркуляторные геморрагии, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения. Большие кровопотери в родах, меноррагии. Характерен для острых и подострых ДВС – синдромов, тяжелых форм болкезни Виллебранда. Типы кровоточивости

Васкулитно – пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными воспалительно – геморрагическими высыпаниями на коже конечностей и нижней части туловища. Наблюдается при геморрагическом васкулите, инфекционно – иммунных васкулитах. Ангиоматозный тип кровоточивости – выявление мелких ангиом в виде сосудистых узелков на различных участках кожи, губах, деснах, слизистой оболочки носа.

Лабораторное исследование Компоненты гемостаза – сосудистая стенка, тромбоциты, факторы свертывания крови. Определение количества тромбоцитов Изучение мазка периферической крови дает дополнительную информацию о причине аномального количества тромбоцитов. Так обнаружение небольшого числа крупных тромбоцитов при наличии фрагментированных эритроцитов или шистоцитов свидетельствуют о повышенной деструкции тромбоцитов как причине низкого их количества и освобождения молодых больших тромбоцитов из костного мозга. Кровоточивость у больного с тем или иным дефектом тромбоцитов может быть рез – том низкого количества тромбоцитов. менее мкл; нарушения функции тромбоцитов при нормальном их кол- ве. Время кровотечения (позволяет определить состояние сосудов после взаимодействия между тромбоцитами и сосудистой стенкой.) при тромбоцитопении; 2) при качественной дисфункции тромбоцитов любого типа; 3) редко при аномалии микрососудов.

исследование агрегации тромбоцитов – позволяют дифференцировать качественные нарушения тромбоцитов. Адгезивно – агрегационные свойства тромбоцитов мы оцениваем с помощью специального устройства – агрегометра, с использованием различных индукторов (АДФ, ристомицин, адреналин, коллаген)

Контроль за лечением антиагрегантами АДФ – агрегация – подавление агрегации под действием ингибиторов рецепторов АДФ: препараты тиклид, плавикс Адреналин – агрегация – ингибирование агрегации под влиянием аспирина и его аналогов(кардилмагнил, тромбоас), механизм действия основывается на ингибировании циклооксигеназы. Контроль через 2,3 и 5 дней после начала приема препарата. Агрегация снижается на 50 % от нормы.