Ивано-Франковский национальный медицинский университет Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ШОК.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность Определение, классификация Острой сердечно-сосудистой недостаточностью называют несостоятельность сердечно- сосудистой системы обеспечить адекватный кровоток в тканях и внутренних органах. Она делится на: изолированную сердечную; изолированную сосудистую; сердечно – сосудистую недостаточность.

Сосудистая недостаточность Возникает при внезапном расширении сосудов вследствие чего резко снижается артериальное давление (развивается коллапс). Причини: 1.Резкое изменение положения тела (ортостатический коллапс). 2.Введение гипотензивних препаратов. 3.Проведение эпидуральной или спинальной анестезии. 4.Тепловой удар. 5.Психоэмоциональное напряжение (стресс). 6.Рефлекторные (вагусные) реакции.

Клинические проявления: слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, обморок, бледность кожных покровов, холодный пот, снижение АТ, тахи- или брадикардия. Лечение: 1.Горизонтальное положение с поднятым ножным концом. 2.Рефлекторная терапия – обтирание холодной водой, нашатырь, уксусная эссенция. 3.При стойкой или выраженной гипотензии применение препаратов сужающих сосуды (мезатон, дофамин) и инфузионная терапия. Сосудистая недостаточность

Классификация 1.Левожелудочковая недостаточность. 2.Правожелудочковая недостаточность. 3.Тотальная сердечная недостаточность. Причини: 1.ИБС, острый инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардит, эндокардит, перикардит, нарушение сердечного ритма 2.Интоксикации 3.Травмы Сердечная недостаточность

Левожелудочковая недостаточность Проявляется в виде сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока. Сердечная астма и отек легких- этапы одного патологического процесса, которые возникают вследствие застоя крови в малом круге кровообращения и проникновения её в легочную ткань. Клиника: возникает преимущественно ночью, развивается инспираторная одышка, больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными ногами, опирается руками на край кровати. Цианоз, дыхание частое, АД может быть повышенным, нормальным или сниженным, тахикардия. Аускультативно в легких сначала влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с переходом в разнокалиберные влажные хрипы на всем протяжении. Тяжёлый отек сопровождается выделением розовой пенистой мокроты.

Лечение: 1.Сидячее или полусидячее положение больного. 2.Ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан). 3.Введение раствора Морфина гидрохлорида 1% - 0,5-1,0 мл в/в. 4.Введение нитроглицерина в/в капельно, таблетки под язык, или нитросорбит. 5.Диуретики – лазикс мг (2-4 ампулы). 6.Сердечные гликозиды (противопоказаны при инфаркте миокарда и митральном стенозе) 7.Нормализация АД (снижение при высоком АД, повышение при низком).

ШОК История. Терминология. Слово шок (choc по-французски и shock по- английски) переводится как удар, потрясение. Этим термином во времена средневековья обозначалось состояние закованных в доспехи рыцарей, оглушенных при столкновении, либо выбитых из седла копьем. Впервые, как медицинский термин, его применил французский военный хирург Ле Дран в 1741 году, а широко внедрил в практику Джеймс Латта в 1743 г. В основном, шок рассматривается как гемодинамический синдром, то есть снижение системного АД, нарушение микроциркуляции.

По патогенезу выделяют следующие виды шока: первично гиповолемические, первично нормоволемические, смешанные. Первично гиповолемические шоки – в основе лежит снижение ОЦК. К ним относят: 1.геморрагический 2.травматический 3.ожоговый 4.дегидратационный Классификация

Первично нормоволемические делят в зависимости от этиологической причины: 1.Кардиогенный – обусловленный недостаточностью сократительной функции миокарда 2.Вазогенный – обусловленный снижением общего периферического сосудистого сопротивления 3.Анафилактический 4.Эндокринный (острая надпочечниковая недостаточность) 5.Неврогенный (спинальный). Смешанные шоки – в патогенезе которых одновременно проявляется действие нескольких механизмов: 1.Септический 2.Панкреатический

Критические объемы потери массы органов Человек может выжить, потеряв: 80% массы печени или надпочечников, 75% массы почек или эритроцитов (без потери ОЦК), больше одного легкого. Однако организм человека плохо переносит снижение ОЦК: быстрая потеря 30 – 35% его объема или объема плазмы смертельна.

Закрытый перелом бедра – 1-1,5 л (20-25% ОЦК). Травматическая ампутация бедра – 2 л (40% ОЦК). Простой перелом таза – 0,5-1 л (15-20% ОЦК). Сложный перелом таза – 2-2,5 л (40-50% ОЦК). Перелом голени – 0,3-0,75 л. Травматический отрыв голени – 1,8 л. Перелом плечевой кости – 0,3-0,5 л. Травматическая ампутация плеча – 1,5 л. Перелом костей предплечья – 0,25-0,4 л. Травматическая ампутация предплечья – 1,0 л. Объемы кровопотери при травмах разной локализации

Диагностика шока Диагноз шока ставим по клиническим симптомам. Основные диагностические критерии – уровень АД, ЧСС, шоковый индекс (индекс Альговера-Бурри). Шоковый индекс = ЧСС/АД систолическое По величине шокового индекса можно сделать вывод об объеме кровопотери. В норме его величина приблизительно равна 0,6-0,7. Шоковый индекс не информативен у больных с гипертонией, нарушениями сердечного ритма.

Рассчёт величины кровопотери по ШИ Индекс Альговера Объем кровопотери (% от ОЦК) До 0,810% 0,9 – 1,220% 1,3 – 1,430% 1,5 и больше40%

Стадии шока І стадия (потеря до 20% ОЦК) – систолическое АД мм.рт.ст., ЧСС 100/хв., шоковый индекс приблизительно 1,0, ЧД = 20-22/мин., сознание ясное, диурез нормальный. ІІ стадия (потеря 25-30% ОЦК) – систолическое АД мм.рт.ст., ЧСС до 120/мин., шоковый индекс около 1,5, ЧД до 30/мин., ЦВД понижено, сознание не нарушено, олигурия.

ІІІ стадия (потеря 30-40% ОЦК) – систолическое Ад мм.рт.ст., ЧСС больше 120/мин., шоковый индекс 2 и больше, ЧД больше 30/мин., ЦВД отрицательное, сознание нарушено по типу оглушения. IV стадия (потеря > 40% ОЦК) – АД ниже 50 мм.рт,ст. или не определяется, ЧСС больше 140/мин. или нарастает брадикардия, что является признаком скорой остановки сердца, ЧД больше 40/мин., глубокое нарушение сознания (коматозное состояние), анурия.

Общие принципы лечения шоковых состояний В основе лечения любого гиповолемического шока лежит инфузионная терапия, то есть восполнение ОЦК, которое имеет перевес перед введением вазопрессоров. При планировании лечения необходимо решить: куда, что, в каком колличестве и в какой последовательности вводить в сосудистое русло. Подкожное и в.м. введение на фоне шока применятся не должно. Внутривенное введение остается основным путем инфузионной терапии. На догоспитальном этапе необходимо катетеризировать одну или более периферических вен катетерами максимально возможного размера. Эффективное лечение шока при пункции вены иглою невозможно.Как вариант внутрикостный доступ.

Вначале лечения необходимо выполнить принцип трех или более катетеров – катетер в вену, кислородные назальные катетеры либо кислородная маска, катетер в мочевой пузырь. Целесообразным является также введение назогастрального зонда. Темп инфузии зависит от тяжести шока и показателей гемодинамики. Тяжёлый шок требует скорости инфузии мл/мин. до момента повышения АД, после чего темп инфузии снижают под контролем АД, ЧСС, диуреза. Начинаем инфузию с растворов кристаллоидов или коллоидов и кристаллоидов одновременно. Если быстрая инфузия в объеме мл не приводит к повышению АД, целесообразно начинать введение симпатомиметиков, дофамина в средних дозах (5-10 мкг/кг/хв.).

Контроль лечения проводится на основе динамического наблюдения за уровнем АД, ЦВД, ЧСС, диуреза. Эти показатели наиболее адекватно отражают достаточность инфузии- ЦВД, ЧСС и уровень диуреза. При терапии травматического шока не следует забывать о необходимости адекватной иммобилизации поврежденных участков и полноценного обезболивания. Обезболивание проводится наркотическими или ненаркотическими аналгетиками (опиаты, ксефокам, трамадол, династат), общими анестетиками (кетамин), разными видами местной анестезии.