Инфекция мочевыводящих путей Зав. кафедрой проф. д.мед.н. Чурилина А.В. Кафедра педиатрии 2 Донецкий национальный медицинский Университет им. М.Горького

Пиелонефрит (ПН) – неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно- лоханочного аппарата и туболоинтерстициальной ткани, связанное с инфекцией мочевыводящих путей. Механизмы развития: –Гематогенно –Лимфогенно –Восходящий путь Инфекция мочевыводящих путей – понятие инфицированности органов мочевыводящей системы без уточнения уровня поражения. Рефлюкс-нефропатия – состояние, в основе развития которого лежит сочетание дисэмбриогенеза мочевыводящих путей и определённых участков нервной системы с нарушением структуры почечной ткани. Характеризуется развитием хронического атрофического ПН на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса. Обструктивные уропатии – группа урологических заболеваний, которые сопровождаются нарушением оттока мочи и повышением внутрилоханочного давления, расширением чашечно-лоханочного сегмента, развитием вторичного ПН с постепенной атрофией почечной паренхимы.

Классификация пиелонефрита Форма: –первичный (необструктивный) –вторичный (обструктивный). Течение: –острый –хронический: а) рецидивирующий б) латентный. Активность: –активная фаза (I, II, III степень активности) –частичная клинико-лабораторная ремиссия –полная ремиссия. Функция почек: –без нарушения –с нарушением –ХПН

Острый ПН – при длительности его течения до 6 месяцев. Хронический ПН – течение процесса более 6 месяцев или обострение заболевания в течение этого периода не менее 2 раз. Рецидив ПН документируется при наличии, кроме клинико-лабораторных симптомов, того же возбудителя, что и при первом эпизоде заболевания. Реинфекция – выявление другого возбудителя при бактериологическом исследовании мочи.

Первичный ПН – при использовании современных методов диагностики не удаётся определить причины фиксации микроорганизмов в туболоинтерстициальной ткани почек (т.е. нарушений уродинамики). Вторичный ПН – известны предрасполагающие факторы для развития воспалительного процесса (чаще аномалии развития).

Вторичный ПН Обструктивный ПН - развивается на фоне органической или функциональной обструкции мочевыводящих путей. Необструктивный ПН – развивается при дисметаболических нефропатиях, иммуннодефицитных состояниях, почечном дисэмбриогенезе и т.д. Обструкция: 1. Функциональный характер при: нейрогенных нарушениях мочеиспускания пузырно-мочеточниковом рефлюксе врождённых нервно-мышечных дефектах лоханочно- мочеточникового соединения, мочеточников, мочевого пузыря. 2. Органический характер при: аномалиях развития мочевой системы интрапузырных обструкциях (контрактура шейки мочевого пузыря, дивертикулы, стеноз мочеиспускательного канала) в результате травм при сдавлении опухолью, конкрементами.

Подковообразная почка

Гидронефроз

Пузырно-мочеточниковй рефлюксПолное удвоение мочеточника

СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА (Возианов А.Ф., Майданник В.Г., 2002) Симптомы I степеньII степеньIII степень Симптомы интоксикации нет или незначительны умеренныезначительно выражены Лейкоцитоздо 10 Г/л11-14 Г/л15 Г/л и более СОЭдо 15 мм/час16-24 мм/час25 мм/час и более Лихорадканет или субфебрильная до 38,5 Свыше 38,5 С

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА И ПИЕЛОНЕФРИТА Симптом ГломерулонефритПиелонефрит ОтекиХарактерныНет ГипертонияХарактернаНет ГематурияХарактернаНет ЛихорадкаНе характернаХарактерна Дизурические явленияНе характерныХарактерны Положительный симптом Пастернацкого Не характеренХарактерен Положительные мочеточниковые точки Не характерныХарактерны Анализ мочиПротеинурия Гематруия Цилиндрурия Бактерурия лейкоцитурия

Диагностические критерии Основные: –боль в животе или пояснице –интоксикационный синдром (повышение температуры тела, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, миалгии, артралгии) –дизурические расстройства (императивные позывы, поллакиурия, энурез, никтурия, натуживание, зуд при мочеиспускании). Дополнительные: –острое или постепенное начало –предшествующая за 7-21 день инфекция или переохлаждение, стресс –явления дегидратации –ведения об аномалиях развития мочевой системы у пациента. Клинические критерии

Диагностические критерии Изменения в анализе крови (ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные острофазовые показатели, повышение уровня СРБ, повышение титров антибактериальных антител, бактериемия). Изменения в анализе мочи –основные: рН мочи >6,5 нейтрофильная лейкоцитурия микропротеинурия (менее 1г/л) бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи) –дополнительные: гипостенурия снижение осмолярности мочи (

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ I степень активности - стол 5. II-III степени активности - стол 7, без ограничения белка на 1 неделю, затем стол 5. При всех степенях - контрастная диета: чередовать белковую пищу (кислая реакция мочи) и растительную (щелочная); обильное питье. Диета при пиелонефритах

І. Антибактериальная терапия. Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды защищенные), пенициллины. Уроантисептики: –нитрофурановые (фурадонин, фурагин); –нефторированые хинолы: –оксихинолиновые (5-НОК, нитроксолин); –препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон, грамурин); –препараты пипемидиновой кислоты (палин); –фторированые хинолы (фторхинолы): ципролет, таривид, офлоксацин, норфлоксацин. Это группа резерва при пиелонефрите, назначаются при неэффективности других антибактериальных препаратов, строго по инструкции (есть ограничения по возрасту); –сульфаниламиды (бисептол, гросептол) – крайне редко. На первый курс назначаются (курс 7-14 дней): I степень активности - 1 антибиотик внутрь (у старшего возраста), в/м – у остальных. II- III степени активности - 1 антибиотик в/м и 1 уроантисептик внутрь. На остальные курсы по 1 уросептику. При остром пиелонефрите проводится 4-6 курсов антибактериальной терапии При хроническом пиелонефрите курсов (со сменой препарата) При назначении антибиотиков – парентерально – ступенчатая терапия. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Медикаментозное лечение

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Антибактериальная терапия. Патогенетическая, посиндромная терапия. Детоксикационная терапия при необходимости: мл/кг в/в капельно: реополиглюкин 10 мл/кг 5 % раствор глюкозы : физиологический раствор = 1 : 1 кокарбоксилаза витамин С. Уменьшение воспаления (НПВП – селективный ингибитор ЦОГ-2) – 10 суток при остром ПН, – при хроническом. Ренопротекторные препараты при необходимости при процессе дольше 6 месяцев (ингибиторы АПФ). Медикаментозное лечение

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Медикаментозное лечение Основные препаратыПрепараты резерваДлительность I этап Внутримышечно «Защищённые» пенициллины, цефалоспорины II-III поколения Аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения часов после нормализации температуры II этап Перорально «защищённые» пенициллины, цефалоспорины II-III поколения Аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения 7-10 суток (общая длительность курса суток) Общая длительность антибактериальной терапии составляет при –быстром восстановлении клинико-лабораторных показателей – суток ступенчатым методом. –в других случаях – 14 суток моно- или комбинированной терапии (антибиотик широкого спектра + уроантисептик), потом, при необходимости, суток монотерапии (одним препаратом), или переход на профилактическую дозу антисептика.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Медикаментозное лечение Хронический ПН Основные препаратыПрепараты резерва I степень активности «Защищённые» пенициллины, цефалоспорины II поколения Цефалоспорины III-IV поколения II-III степень активности, рецидивирующее течение цефалоспорины III поколенияцефалоспорины IV поколения, карбопенемы, фторхинолоны

Применяется как следующий этап лечения (после приёма терапевтических доз антибактериальных препаратов) при риске рецидива ПН, хроническом ПН, при наличии врождённых аномалий мочевыводящей системы, урогенитальной инфекции, нейрогенном мочевом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Медикаментозное лечение Профилактичская терапия

ПрепаратДлительностьПримечания Альтернирующий режим – преимущественно при вторичных ПН Возрастная доза антибактериального препарата согласно чувствительности По дней ежемесячно, на протяжении 6-9 месяцев Дополнительное лечение нейрогенного мочевого пузыря или пузырно- мочеточникового рефлюкса при их наличии по протоколам Беспрерывный режим – преимущественно при отсутствии аномалий мочевыводящей системы 1/3-1/4 суточной дозы бактериостатического препарата (триметоприм/сульметоксазол или сульфаметрол, нитроксолин, фурагин, фурадонин, фурамаг, альтернативные препараты – фторхинолоны, цефалексин, цефаклор) Одноразово на ночь 3-12 месяцев Дополнительное лечение нейрогенного мочевого пузыря или пузырно- мочеточникового рефлюкса при их наличии по протоколам «Дублирующий» режим – преимущественно при непрерывно-рецидивирующем течении 1/3-1/4 дозы триметоприл/сульметоксазол + 1/3-1/4 дозы фурамага или нитроксолина Ежедневно в разные часы (утром и вечером) длительно Поддерживающий режим – преимущественно при благоприятном течении и в комбинации с другими режимами для усиления эффекта Канефрон, фитотерапияНепрерывно или по 10 дней месяца в течение полугода В дальнейшем повторяется по 2-3 месяца в осенне-зимний период