Клиника, диагностика и современное лечение остеоартроза Л.И. Алексеева НИИР РАМН

Остеоартроз Самое частое заболевание суставов, существенно возрастающее с возрастом Чаще всего поражаются нагрузочные суставы - коленные - тазобедренные - кисти - позвоночник

Активаторы хондроцитов, синовиоцитов Выход фрагментов в синовиальную жидкость Активация субхондральных остеобластов Резорбция субхондральной кости, склероз Воспалительныемедиаторы:цитокины.эйкосаноиды (PGE2, лейкотриены) Деструктивные энзимы хряща (MMPs) Оксид азота (NO) Компоненты синтеза матрикса хряща (коллаген, протеогликаны Патогенез остеоартроза

БОЛЬ ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВОВ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ

Классификация остеоартроза: Первичный (идиопатический) артроз Локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные суставы) Генерализованный (поражение 3-х и более различных суставных групп) Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

Диагностические классификационные критерии ОА Коленные суставы Клинические Клинические, лабораторные, рентгенологические Тазобедренные суставы Клинические Клинические, рентгенологические Суставы кистей Клинические

Клинические методы для оценки боли и функции при ОА Функциональный индекс WOMAC (коленный и тазобедренный суставы) Индекс Lequesne для оценки тяжести поражения коленного и тазобедренного сустава Функциональный индекс DREISER или AUSCAN (для суставов кистей) Опросники качества жизни (HAQ, SF 36)

Перпендику лярная точка Измерение осей Методы диагностики РентгенологическийРентгенологический КомпьютернаяКомпьютерная томография и ЯМРТ томография и ЯМРТ УЗИУЗИ АртроскопияАртроскопия

Общие принципы лечения больных ОА Образование больных Уменьшение болевого синдрома Улучшение функции суставов Предотвращение развития инвалидности Модификация течения остеоартрозного процесса EULAR и OARSI рекомендации по управлению ОА включают не фармакологические, фармакологические и хирургические методы

Симптоматическая терапия ОА Диагноз Не фармакологические методы, образование больных медикаментымедленные быстрые Анальгетики Противовоспалительные Хирургические методы р/о Антирезорбтив- ные препараты, Глюкозамин, Хондроитин сульфат в/с гиалуронат Локальные НПВП в/с депостероиды р/о НПВП Локально Капсаицин лидокаин р/о Ацетоминофен, Трамадол, опиоиды, Антиконвульсанты, антидепрессанты Другие Миорелаксанты, Антитела к фактору Роста нерва IV Altman, 2010

НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обучение больных (контакты по телефону, общества больных) 1 А,В ЛФК (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) 1В Коррекция веса Ортопедическая коррекция 1В Физиотерапия (применение тепла, холода и др)

Фармакотерапия ОА Быстрый per os анальгетики, НПВП в/с кортикостероиды Mедленный per os ХС, ГС, Диац, ASU (SYSADOA) в/с гиалуроновая к-та Симптоматический эффект Структурно-модифицирующий эффект –Хондроитин сульфат – Глюкозамин сульфат – Диацереин – ASU

«Простые» анальгетики Первая линияАцетаминофен (парацетамол) –По эффективности при небольших болях сравнимы с НПВП, но менее токсичны –Избегать передозировки –Максимальная безопасная доза = 4 г/сут Рекомендации Гон- ОА Кокс -ОА Кист и ОА 4. Парацетамол1B IV

Противовоспалительные препараты НПВП Стероиды Где они работают ?

Ткани желудка COX-1 PGE 2 гастропротекция Tolerability Слабая ингибиция повреждение Очаг воспаления Молекулы адгезии Миграция нейтрофилов COX-2 PGE 2 Провоспалительные цитокины Ингибиция продукции COX-2 COX-2 селективные Свободные радикалы Efficacy воспаление Антиоксидантный эффект X X X X X X TOLERABILITY EFFICACY Мультифакториальный механизм действия НПВП ПереносимостьЭффективность

НПВП-индуцированное поражение желудочно- кишечного тракта Непереносимость: вариабильн (до 50%) 1 «Эндоскопические» язвы: 15-25% 2 Тяжелые осложнения: 1-2% в год 1,3 Опасные для жизни осложнения (FDA) - симптоматические язвы /осложнения 2-4% в год 4,5 Непереносимость: вариабильн (до 50%) 1 «Эндоскопические» язвы: 15-25% 2 Тяжелые осложнения: 1-2% в год 1,3 Опасные для жизни осложнения (FDA) - симптоматические язвы /осложнения 2-4% в год 4,5 Симптоматическая язва Осложненная язва 1.Singh G, Rosen Ramey D. J. Rheumatol 1999 Suppl;S Geis et al J. Rheumatol 1996; 18: Silverstein FE et al Ann Intern Med 1995;123(4): FDA Drug Bull 1989;19;3-4 5.Smalley WE et al. Am J Epidemiol 1995;141(6): Рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода¹ энтеропатии: колит, повышение частоты перфораций, кровотечений, осложненных дивертикулитов 1.Mason 1999

Риск развития кардиоваскулярных событий при лечении НПВП по сравнению с плацебо S.Trelle; S. Reichenbach; S. Wandel; P.Hildebrand; B.Tschannen; P. M Villiger; M.Egger; P Jüni Cardiovascular Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Network Meta-Analysis. Posted: 01/27/2011; BMJ © 2011 BMJ Publishing Group BMJ. 2011;342:c7086

New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee ОА Фармакологические методы: ацетоминофен ( меньше 4 грамм в сутки, разовая доза 650 мг); селективные и неселективные НПВП используются в наименьшей эффективной дозе, необходимо избегать их длительного применения; локальные средства на основе НПВП и капсаицина; внутрисуставные инъекции кортикостероидов и гиалуронатов; симптоматически действующие глюкозамин и хондроитин сульфаты; возможный структурно-модифицирующий эффект, связанный с глюкозамин сульфатом, хондроитин сульфатом и диацереином; показания для использования слабых опиоидов и наркотических анальгетиков для лечения рефрактерной боли. W. Zhang, et al,Osteoarthr Cartil. 2008;16: ; 2010;18,

Динамика суммарного индекса WOMAC и дозы НПВП на фоне приема мидокалма у больных гонартрозом Л.И. Алексеева с соавт.

Локальные НПВП при ОА (1А,В) Этофеномат Флюрбипрофен Ибупрофен Кетопрофен Пироксикам Индометацин Диклофенак Салицилаты Диклофенак Плацебо Локальные НПВП Moore. Br. Med J. 1998; 316: 333

Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA) Хондротин сульфат (1А) Глюкозамин сульфат (1А) Диацереин (1В) Авокадо/соя (1В) Гиалуроновая кислота (1В) Терафлекс (хондроитин сульфат + глюкозамин гидрохлорид) Артра (хондроитин сульфат + глюкозамин гидрохлорид) Кондро нова (хондроитин сульфат + глюкозамин сульфат)

Структурно-модифицирующие свойства Хондроитин сульфата и Глюкозамин сульфата Хондроитин сульфат замедляет сужение суставной щели при остеоартрозе коленного сустава Michel et al, 2001 Kahan A, et al., EULAR 2006 (STOPP исследование) P=0.01 P=0.03 сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года Глюкозамин сульфат (1500 мг/день) замедляет прогрессирование остеоартроза коленного сустава [1,2] NNT= 7 1.Lancet 2001;357: Arch Intern Med 2002; 162: выраженное сужение суставной щели (>0.5 мм) через 3 г. P=0,013

Комбинированные препараты

Суммарный функциональный индекс WOMAC (2 схемы лечения терафлексом) P < 0,05

Отмена ибупрофена в группах больных, получавших постоянную или интермиттирующую терапию терафлексом Отмена ибупрофена 1 группа (постоянное лечение) 2 группа (интермит. лечение) Через 1 месяц лечения 2%0% Через 3 месяца лечения 18,3%12% Через 6 месяцев лечения 23%7,1% Через 9 месяцев лечения 34,4%34,1%

Динамика индекса WOMAC (терафлекс адванс) *достоверность показателей р

Диацереин при остеоартрозе Проведено 2 мета-анализа: - Fidelix TS, Soares BG,Trevisani VF. (2.069 больных)Fidelix TSSoares BGTrevisani VF Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD B Rintelen; K Neumann; BF Leeb (2.637 больных)B Rintelen; K Neumann; BF Leeb Arch Intern Med. 2006;166: Диацереин достоверно значимо уменьшал боль по сравнению с плацебо при ОА коленных и тазобедренных суставов. Структурно модифицирующий эффект доказан для ОА тазобедренных суставов. Fidelix, 2006 Ингибитор интерлейкина–1 - артрокер

Мета-анализ контролируемых клинических исследований НСАС R Christensen, E M Bartels, A Astrup, H Bliddal R ChristensenE M BartelsA AstrupH Bliddal Osteoarthritis Cartilage Nov 23; : (P,S,E,B,D) Отобрано 4 исследования, в которые были включены 664 больных ОА (коксартроз %, гонартроз % Получены доказательства симптом- модифицирующего действия НСАС Структурно модифицирующий эффект доказан для ОА тазобедренных суставов. Lequesne M., 2002

Hyalgan® (гиалуронат Na) Mв Suplasyn Мв 0,5-0,73 mln Da Fermathron Мв 1,1 mln Da Ostenil Мв 1,2 mln Da Supartz® Мв 0.6-1,7 mln Da Synocrom Mв 1,6 mln Da Orthovisk Мв 1,1-2.9 mln Da SYNVISC ® Mв 6 million Гиалуроновая кислота Систематический обзор Включено 5 мета-анализов Низко и высоко молекулярная ГК обладают равными результатами Все препарата ГК эффективно влияют на симптомы ОА коленных суставов: уменьшают боль, припухлость и скованность Однако размер эффекта небольшой Ни один препарат не имеет преимущества над другим Трудно проводить сравнительные исследования Divine JG et al. Clin Orthop Relat Res, 2007;455:

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Эндопротезиро- вание суставов Артроскопические манипуляци Остеотомия Выраженный болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению Наличие остеонекроза Наличие серьезного нарушения функций сустава ОА коленных суставов, резистентный к консервативному лечению и внутрисуставному введению ГК

Хрящс/х костьСин.мембр Ингибиция катаболизма Ингибиторы костной резорбции Цитокины и IL-1S ингибиторы: Ингибиторы ММП и ADAMTS Бисфосфонаты, Стронция ранелат, Кальцитонин ICE ингибиторы, агонисты PPAR и др. Ингибитор iNOS Ингибиторы ММП 13 и катепсина К Комбин. ингибитор эйкосаноидов (5-LOX и COX) OPG и ингибиторы RANKL Стимуляция анаболизма Стимуляция костеобразования Факторы роста: TGF-S, BMPs, FGF PTH, SERM и др. Перспективы модификации остеоартроза

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ