Многофакторное воздействие на сахарный диабет 2 типа Профессор Bart Keymeulen M.D. Ph.D. Университетская больница и Центр изучения диабета Свободный Университет Брюсселя (VUB) Бельгия Красноярск 2011

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД Многофакторное воздействие

UKPDS 1998 Смертность уменьшается на 17% при уменьшении систолического давления на каждые 10 мм рт ст

UKPDS 1998 Увеличение систолического давления связано с риском Микрососудистых осложнений и Макрососудистых заболеваний Оптимальное АД при диабете

Увеличение систолического давления связано с риском Микрососудистых осложнений и Макрососудистых заболеваний

? Увеличение систолического давления связано с риском Микрососудистых осложнений и Макрососудистых заболеваний

Увеличение систолического давления связано с риском Микрососудистых осложнений и Макрососудистых заболеваний

Антигипертензивные средства и их влияние на взрослых больных диабетом и артериальной гипертонией Класс Влияние на коронарные нарушения Влияние на развитие заболеваний почек Влияние на удар Тиазидные диуретики Благоприятное (A) Не известно Благоприятное (A) Петлевые диуретикиНе известно Адренергические препараты центрального действия Не известно ß-блокаторыБлагоприятное(A) -блокаторы СпорноеНе известно DCCBsСпорное NDCCBsНе известноБлагоприятное (C)Не известно Ингибиторы АПФБлагоприятное(A) Антагонисты рецепторов ангиотензина II Не известно Благоприятное(A) Не известно Благоприятное (A)

ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

Многим больным требуется 3 и более препарата для поставленных целей

Результаты интенсивного контроля АД при сахарном диабете 2 типа The ACCORD Study GroupN Engl J Med 2010; 362: У больных диабетом 2 типа высок риск сердечно-сосудистой патологии, которая ведет к систолическому давлению менее 120 мм рт.ст., которое по сравнению с давлением менее 140 мм рт.ст., не уменьшает уровень смешанных исходов смертельных и не смертельных основных сердечно-сосудистых патологий. Первичные и вторичные исходы. Исход Первичный исход Предварительные вторичные исходы: Не смертельный ИМ Удар Общее кол-во Не смертельный Смерть по любой причине от СС заболеваний Первичный исход + ревасуляризация серд. недостаточности Приступ ишемической болезни сердца Смертельная и не смертельная серд. недостаточность

Результаты интенсивного контроля АД при сахарном диабете 2 типа The ACCORD Study GroupN Engl J Med 2010; 362: У больных диабетом 2 типа высок риск сердечно-сосудистой патологии, которая ведет к систолическому давлению менее 120 мм рт.ст., которое по сравнению с давлением менее 140 мм рт.ст., не уменьшает уровень смешанных исходов смертельных и не смертельных основных сердечно-сосудистых патологий. Первичные и вторичные исходы. Исход Первичный исход Предварительные вторичные исходы: Не смертельный ИМ Удар Общее кол-во Не смертельный Смерть по любой причине от СС заболеваний Первичный исход + ревасуляризация серд. недостаточности Приступ ишемической болезни сердца Смертельная и не смертельная серд. недостаточность

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина Многофакторное воздействие

Категории риска, основанные на оценке уровня липопротеина у больных диабетом Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВП Триглицериды Высокий 130M55)

Первичная профилактика у взрослых с диабетом Данные представлены в мг/дл * Для женщин значения Холестерол-ЛПВП следует увеличить на10 мг/дл Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВП Триглицериды ВысокийM55)

Вторичная профилактика у взрослых с диабетом Данные представлены в мг/дл * Для женщин значения Холестерол-ЛПВП следует увеличить на10 мг/дл Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВП Триглицериды ВысокийM55)

Снижение уровня ЛПНП-холестерола у взрослых Статин Фенофибрат Эзетимиб

Механизм действия Эзетимиба Локализуется на щеточной кайме тонкого кишечника для предотвращения и уменьшения доставки кишечного холестерина в печень Уменьшение запасов холестерина в печени приводит к увеличению очистки крови от холестерина

Оригинальная статья Симвастатин с или без Эзетимиба при семейной гиперхолестеринемии В 2-летнем клиническом испытании измерение толщины интима- медии сонной артерии показало, что добавление Эзетимиба к Симвастатину не влияет на развитие атеросклероза, несмотря на дополнительное снижение уровня ЛПНП-холестерола

Влияние Смвастатина и комбинации Смвастатина и Эзетимиба на уровень холестерина и триглицеридов Kastelein JJP et al. N Engl J Med 2008;358:

Эзетимиб и рак – недостоверная связь Не ясно, является ли увеличение риска смертности исключительно игрой случая. Эзитимиб препятствует всасыванию в кишечнике не только холестерина, но и других молекулярных субстанций, что может влиять на рост злокачественных клеток. Тот факт, что данные всех 3 клинических испытаний показали увеличение смертности от рака при применении Эзетимиба, нельзя рассматривать как случайность, пока нет дополнительных данных. Уместно продолжение SHARP и IMPROVE-IT. В этих испытаниях важно тщательное последующее ведение больных, все существующие данные о больных, получавших Эзетимиб, нужно проанализировать с точки зрения смертности от рака. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств объявило, что в течение последующих нескольких месяцев оно проведет собственный анализ потенциальной канцерогенной опасности Эзетимиба. К сожалению, на данный момент врачи и больные не уверены в эффективности и безопасности препарата.

Статины обладают плейотропным эффектом, снижая не только уровень ЛПНП-холестерола, N Engl J Med Volume 352;1:20-28 January 6, 2005

Больные, получавшие 80 мг Аторвастатина или 40 мг Правастатина

Статины обладают плейотропным эффектом, снижая не только уровень ЛПНП-холестерола, но и уровень С-реактивного протеина (CRP), маркера воспаления N Engl J Med Volume 352;1:20-28 January 6, 2005

Кумулятивная частота возникновения рецидива инфаркта миокарда или смерти от патологий коронарных сосудов, в зависимости от того, был ли уровень ЛПНП- холестерола или CRP выше или ниже среднего

Кумулятивная частота возникновения рецидива инфаркта миокарда или смерти от патологий коронарных сосудов, в зависимости от достигнутых уровней ЛПНП- холестерола и CRP

Conclusions Перспективы Стратегии по снижению риска сердечно- сосудистых заболеваний с помощью статинов должны включать мониторинг как CRP, так и холестерина

Снижение уровня ЛПНП- холестерола у взрослых Статин + Фенофибрат?

Категории риска, основанные на оценке уровня липопротеина у взрослых с диабетом Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВПТриглицериды Высокий 130M55)

ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

Уровень триглицерида 204 мг/дл и Уровень ЛПВП-холестерола 34 мг/дл * А Подгруппа с дислипидемиейБ Дополнительная подгруппа

Вторичная профилактика при диабете 2 типа Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВПТриглицериды ВысокийM

Фенофибрат может воздействовать на микроангиопатию Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВПТриглицериды ВысокийM

Фенофибрат и риск ампутации при диабете

Первичная ампутация

Фенофибрат и риск ампутации при диабете Первичная ампутация Основное

Фенофибрат и риск ампутации при диабете Первичная ампутация Основное Меньшее, без патологии крупных ссудов

Влияние медикаментозной терапии на развитие ретинопатии при диабете 2 типа Опытная группа ACCORD и глазная опытная группа ACCORD N Engl J Med 2010; 363: Влияние интенсивного гликемического контроля, Фенофибрата, интенсивного контроля АД на развитие диабетической ретинопатии и умеренной потери зрения.

Влияние медикаментозной терапии на развитие ретинопатии при диабете 2 типа Опытная группа ACCORD и глазная опытная группа ACCORD N Engl J Med 2010; 363: Simvastatin + fenofibrate Simvastatin

Влияние медикаментозной терапии на развитие ретинопатии при диабете 2 типа Опытная группа ACCORD и глазная опытная группа ACCORD N Engl J Med 2010; 363: Simvastatin + fenofibrate Simvastatin

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина 4. Ацетилсалициловая кислота Многофакторное воздействие

Ацетилсалициловая кислота снижает риск макрососудистых Осложнений у больных диабетом 2 типа

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина 4. Ацетилсалициловая кислота 5 Изменение образа жизни: снижение веса, увеличение физической активности, отказ от курения Многофакторное воздействие

Отказ от курения снижает риск макро- сосудистых осложнений у больных Диабетом 2 типа

ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина Многофакторное воздействие

Категории риска, основанные на оценке уровня липопротеина у взрослых с диабетом Риск Холестерол-ЛПНПХолестерол-ЛПВП Триглицериды Высокий 130M55)

Снижение уровня ЛПНП- холестерола у взрослых Первая очередь Статин Вторая очередь Фенофибрат

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина 4. Ацетилсалициловая кислота Многофакторное воздействие

Ацетилсалициловая кислота снижает риск макрососудистых Осложнений у больных диабетом 2 типа

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы 2 Оптимальное АД 3. Низкий уровень холестерина 4. Ацетилсалициловая кислота 5 Изменение образа жизни: снижение веса, увеличение физической активности, отказ от курения Многофакторное воздействие

UKPDS 1998 Гликированный гемоглобинСистолическое АД небывший курящий курящий курящий