Ювенильные формы системных васкулитов РУДН кафедра Педиатрии М.Г.Кантемирова

Укажите соответствие между клиническими синдромами и формой системного васкулита. А. Неспецифический аортоартериит Б. Ювенильный узелковый полиартериит В. Болезнь (синдром) Кавасаки Г. Шенлейн-Геноха пурпура (геморрагический васкулит 1.Тромбоангеитический синдром 2. Кожный экссудативно- геморрагический синдром 3. Синдром ассиметрии или отсутствия пульса 4. Коронарииты с развитием аневризм и тромбозов

Укажите соответствие между формой системного васкулита и необходимой терапией А. Неспецифический аортоартериит Б. Ювенильный узелковый полиартериит В. Болезнь (синдром) Кавасаки Г. Шенлейн-Геноха пурпура (геморрагический васкулит 1. ВВИГ+аспирин 2. Преднизолон +метатрексат 3. Преднизолон/или пульс- терапия метиопреднизолоном+мет атрексатом; алпростадил; фраксипаринварфарин 4. Дезагреганты±гепарин± Преднизолон

Определение заболевания Системные васкулиты (СВ) группа болезней, при которых возникают ишемия и некроз тканей вследствие очагового воспаления или некроза кровеносных сосудов. Объединяет СВ первичный деструктивно- пролиферативный характер поражения стенки сосудов. Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления.

Классификация системных васкулитов (1997 г.) МКБ-Х. Системные васкулиты (М30-М31) МЗО Узелковый полиартерит и родственные состояния. МЗО.О Узелковый полиартериит. МЗО. 1 Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросс). МЗО.2 Ювенильный полиартериит. МЗО 3 Слизисто-кожно-лимфонодулярньш синдром (Кавасаки) МЗО.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом: микроскопический полиангинт (полиартериит). М31 Другие некротизирующие васкулиты. М31.3 Гранулематоз Вегенера, некротирующий респираторный гранулематоз. М31.4 Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты). М31.4 Гигантоклеточный артерии с ревматической полимиалгией. М31.6 Другие гигантоклеточные артерииты. M3I.8 Другие уточнённые некротизирующие васкулиты: геморрагический васкулит (пурпура Шёнляйна Геноха); эссенциальная криоглобулинемическая пурпура; облитерирующий тромбангиит; болезнь Бехчета. M3I.9 Некротизирующие васкулиты неугочнённые: полиангиит перекрёстный (overlap) синдром; кожный лейкоцитокластический васкулит.

Модифицированная классификация васкулитов у детей (Ozen S. et al.,2006) I.Васкулиты преимущественно крупных сосудов Артериит Такаясу II.Васкулиты преимущественно средних артерий Узелковый полиартериит у детей Кожный полиартериит Болезнь Кавасаки III. Васкулиты преимущественно мелких сосудов А. Гранулематозные Грануломатоз Вегенера Синдром Чарга-Стросса Б. Негранулематозные Микроскопический полиангиит Пурпура Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит) Изолированные кожные лейкопластические васкулиты Гипокомплементемический уртикарный васкулит IV. Другие васкулиты Болезнь Бехчета Вторичные инфекционные васкулиты (в том числе гепатит В ассоциированный узелковый полиартериит), при опухолях, лекарственные. Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани Изолированные васкулиты центральной нервной системы Неклассифицируемые

Этиология системных васкулитов Заболевание полиэтиологическое, характеризуется развитием гиперергической реакции макроорганизма с измененной иммунной реактивностью Возможные этиологические факторы и факторы риска. 1. Генетическая предрасположенность с агрегацией в семейном анамнезе: а. сосудистых заболеваний(ГБ, ИБС, облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен) б. болезни ревматического круга(ОРЛ, Ревм.А, СКВ и т.д.) 2.Бактериальные инфекции: стрептококк, микобактерия ТБ, боррелии, клебсиелла, хламидии, иерсинии, сальмонеллы 3. Вирусные инфекции: вирусы гепатита A, B и C, ЦМВ, ВИЧ, вирус Эпштейна Барра, парвовирус В19 4. Вакцинации 5. Медикаментозная сенсибилизация

Патогенез системных васкулитов В развитии повреждения сосудов одновременно играют роль несколько иммунных, а, возможно, и неиммунных патогенетических механизмов. 1) образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов; 2) образование аутоантител, таких как антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия; 3) клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии; 4) образование гранулем; 5) повреждение и нарушение функций эндотелиальных клеток микроорганизмами, опухолевыми клетками или токсинами.

Клинические проявления Общими клиническими симптомами СВ являются лихорадка, боль в суставах и мышцах, системные сосудистые изменения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия Очень важное место в диагностике СВ занимает целенаправленный прицельный сбор анамнеза, полисиндромность клинической картины

Диагностика Диагностические тесты при васкулитах сосудов различного калибра Крупных сосудов (воспалительные) Антитела к эндотелию (HUVEC) Антинуклеарный фактор Нер2 Средних сосудов (гранулематозные) Антинейтрофильные антитела (АНЦА) Антитела к базальной мембране клубочка- Мелких сосудов (иммунокомплексные) Криоглобулины с активность РФ – Антитела к фактору комплемента С1q- Биопсия кожи с иммунофлюоресцентным исследованием -тест Другие методы: исследование факторов комплемента C3, C4, CH-50, серология вирусных инфекций (ВГС, ВГВ, ВИЧ) иммуноглобулины сыворотки IgG, IgM, IgA, другие инструментальные и лабораторные тесты, биопсия ткани

Принципы терапии СВ. 1. Подавление иммунного воспаления: глюкокортикоиды (ГК), цитостатики. 2. Выявление и удаление антигена: внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) и плазмаферез. 3. Коррекция гемостаза: антикоагулянты, антиагреганты. 4. Симптоматическая терапия.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты) Неспецифический аортоартериит (НАА) деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит с возможным поражением их коронарных и легочных ветвей. Чаще всего при болезни Такаясу страдают дуга аорты и ее ветви; отсюда еще одно название заболевания синдром дуги аорты. НАА характеризуется образованием сосудистых аневризм и/или стенозов вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса Преимущественно у женского пола (м:д=1:7,5-9) от 8 до 30 лет, редко – дошкольный возраст

Патогенез и патоморфология НАА Аутоиммунное поражение vasa vasorum, медиа и адвентиции аорты и крупных артерий в области их устья и проксимальных отделов с развитием: - мукоидного набухания, - фибриноидного некроза, - инфильтративно-пролиферативной клеточной реакции - фибропластического панаортита и панартериита с иммунными депозитами Исход – аневризмы, тромбоваскулит, деформация сосуда, артериальная окклюзияишемические расстройства, ассиметрия или отсутствие пульса

Тромбоваскулит, пролиферация внутренней оболочка артерии, фиброзирование, разрыв эластической оболочки, склероз, выраженный стеноз

Localization of lesions in the NAA

Классификация НАА I. По характеру деформации сосуда: стенотический тип, деформирующий, сочетанный II. По локализации поражения: - 1 тип – дуга аорты и отходящих артерий - 2 тип - нисходящий, брюшной отдел Ао, чревная, почечная, бедренная и др. - 3 тип – смешанный вариант (распространенное поражение дуги аорты и других ее отделов) - 4 тип – Поражение легочной артерии, сочетающееся с любым из 3 др.типов III. Фазы течения: - острая (от нескольких недель до неск.месяцев; субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; усталость; боли в мышцах при физической нагрузке перемежающиеся; узловатая эритема или геморрагии на коже; повышение СОЭ до мм/ч - хроническая (с обострениями или без)

Клинические синдромы хронической фазы НАА Синдром недостаточности периферического кровотока (хромота перемежающаяся, боли в пальцах, спине, асимметрия или отсутствие пульса – чаще на лучевой артерии Кардиоваскулярный синдром (гипертрофия миокарда ЛЖ, коронариты, о.инфаркт миокарда; кардиомегалия, тахикардия, систолический шум и сосудистые шумы над крупными артериями) Цереброваскулярный синдром (головная боль, обмороки, ухудшение зрения, нарушение мозгового кровообращения, изменения на глазном дне) Абдоминальный синдром (боли в животе нередко со рвотой и диареей, шум над брюшной аортой) Легочный синдром (кашель, кровохарканье, рецидивирующие пневмонии, деформация сосудисто-интерстициального рисунка легких, плевральные спайки, ЭКГ-признаки ЛГ) Синдром артериальной гипертензии – через несколько мес. от начала, может сочетаться с умеренной протеинурией

Клинические синдромы зависят от локализации процесса Локализация патологического процесса Клинические синдромы Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии Синдром перемежающейся хроматы. Синдром асимметрии или отсутствия пульса. Патологические сосудистые шумы. Боли при нагрузке в ногах или руках, онемение пальцев. Боли в спине. Сонные артерииГоловная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия. Нарушение мозгового кровообращения. Сосудистый шум над сонными артериями. Обмороки. Легочные артерииЛегочная гипертензия Почечные артерииСимптоматическая почечная гипертензия Чревная, мезентериальная артерии Боль в животе, рвота, диарея

Осложнения НАА Инсульт Инфаркт миокарда Хроническая почечная недостаточность Сердечная недостаточность Расслоение аневризмы аорты

Диагностика НАА I. Лабораторные методы: - клинический анализ крови (умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ мм/ч - иммунологический анализ крови в острой фазе(СРБ, + тест на АКЛ) - клинический анализ мочи (транзиторная протеинурия) - биохимия крови (при ХПН повышение креатинина, мочевины, К) II.Инструментальные методы: - доплерография (оценка кровотока) - УЗ- доплерография с дуплексным сканированием (поражение стенок аорты и ее ветвей) - УЗИ почек - КТ, мультиспиральная КТ, аортография

Аортография при НАА

Классификационные критерии диагностики НАА (наличие 4 и более достаточно для диагноза) Критерии Уточнение Синдром отсутствия пульса Асимметрия PS и АД(>10 мм рт.ст.) на конечностях, отсутствие PS на 1 или 2 лучевых или др. артериях Инструментальное подтверждение патологии аорты и крупных артерий Деформация-стенозы, аневризмы дуги, нисходящей и брюшной аорты и(или) области устья или проксимальных отделов ее ветвей Патологические сосудистые шумы Грубые шумы при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой Синдром перемежающейся хроматы Ассиметричные боли и утомляемость в дистальных мышцах ног, возникающие при нагрузке Синдром артериальной гипертензии Развитие стойкого повышения АД в течение болезни Увеличение СОЭ Стойкое повышение СОЭ более 30 мм/ч >3 мес.

Дифференциальный диагноз НАА Острая ревматическая лихорадка Геморрагический васкулит Узелковый полиартериит ЮРА, серонегативный спондилоартрит Врожденная патология магистральных сосудов

Лечение НАА I. Острая фаза - преднизолон 1 мг/кг/сутки дней; затем постепенное снижение дозы до поддерживающей мг 1-2 г. - метатрексат в дозе не менее 10 мг/кв.м поверхности тела 1 раз в неделю; при неэффективности – циклофосфомид 2-3 мг/кг/сутки ежедневно или пульс-терапия мг/кг в/в 1 раз в мес.в течение года, затем 15 мг/кг 1 раз в 2-3 мес. еще 6-12 мес. - антиагрегенты (пентоксифилин, дипиридамол) II. Хроническая фаза - антиагреганты - симптоматическое лечение Оперативное лечение - протезирование - шунтирование - эндартерэктомия

Узелковый полиартериит, ювенильный полиартериит Острое, подострое, хроническое заболевание с поражением периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, развитием деструктивно-пролиферативного васкулита и последующей периферической и висцеральной ишемией ЮПА чаще в возрасте до 7 лет и у девочек. Характеризуется выраженным гиперергическим компонентом с очагами некрозов кожи и слизистых оболочек, гангреной дистальный отделов конечностей. Этиологические факторы: инфекционные и аллергические. Особое значение вирус гепатита В Иммунокомплексное воспаление в сосудистой стенке с активацией С и накоплением лейкоцитов в зоне накопления ИК – деструктивно- пролиферативный васкулит, деформация сосудов, нарушение реологии и гемокоагуляции, тромбоз просвета сосудов, тканевая ишемия Поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулитаинфаркты, кровоизлияния, рубцы

Клиническая картина УП Общая симптоматика - острое начало - ремиттирующая лихорадка - профузный пот - сильные боли в мышцах, крупных сустава, животе - истощение - типичные клинические симптомы появляются при п/о – через несколько месяцев Классический вариант УП - артериальная гипертензия ренального генеза - церебральные кризы - множественный мононеврит - коронарит - инфаркт миокарда - изолированное или генерализованное некротическое поражение кишечника - положительные маркеры вируса гепатита В - протеинурия и микрогематурия Ювенильный вариант УП - боль в суставах, мышцах, гиперстезии - узелки - ливедо -локальные отеки -Тромбоангиитический синдром (очаги некроза кожи, слизистой, пальцев, языка)

Клинические синдромы ЮУП Кожный синдром (ливедо на дистальных отделах, реже – лицо, грудная клетка, ягодицы, в/к или п/к узелки по ходу крупных сосудов, локальные болезненные отеки – кисти, стопы, лодыжки, г/с и к/суставы отеки) Тромбоангиитический синдром (быстрое развитие некрозов кожи, слизистых, кончиков пальцев с сильной болью, усиливается ночью) Неврологический синдром (мигрирующие изменения-ЦНС, вегетативная н/с, периферические невриты: головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, резкое АД, очаговая симптоматика; ассиметричные полиневриты, мононевриты с гиперстезией и сильными болями по ходу нервов, параличом – лучевой, локтевой, срединный, седалищный Кардиальный синдром (коронарит, реже-миокардит, перикардит) Абдоминальный синдром (приступы болей в животе, нередко с диспептическими симптомами, умеренная гепатоспленомегалия Почечный синдром (в целом - нечасто, характерно - артериальная гипертензия в следствие ишемии юкстагломерулярного аппарата, незначительная протеинурия, микроэритроцитурия) Легочный синдром (чаще только рентгенологически:картина пневмонита, адгезивный плеврит; редко кашель, одышка)

Осложнения УП Инсульт Отек головного мозга Инфаркт миокарда Перитонит При ЮП – распространенная гангрена

Диагностика УП Лабораторные методы - клинический анализ крови: нейтрофильный гиперлейкоцитоз, увелические СОЭ - иммунологический анализ крови: повышение сывороточной концентрации СРБ Инструментальные методы - биопсия мышц и кожи - аортография

Течение УП Острое - короткий начальный период - бурная генерализация сосудистых поражений Подострое - начало постепенное - признаки активности заболевания сохраняются 1-2 г Хроническое (рецидивирующее) - чередование обострений и ремиссий

Классификационные критерии УП у детей (EULAR/PReS, 2005) Обязательный критерий (как минимум 1) - некротизирующий васкулит мелких и/или средних артерий, подтверждающийся на биопсии - аневризмы и окклюзии по данным ангиографии Дополнительные критерии (как минимум 2) - кожные изменения(сетчатое леведо, болезненные п/к узелки и др.) - миалгии либо боль в мышцах при пальпации - повышение АД - моно-полинейропатия - мочевой синдром или нарушение функции почек - боли в яичках или болезненность при пальпации - признаки или симптомы васкулитов ССС, легких, ЖКТ, ЦНС

Дифференциальный диагноз УП Сепсис Ювенильный ревматоидный артрит Ювенильный дерматомиозит Системная красная волчанка Прогноз Относительная или полная ремиссия на 4-10 лет Более благоприятно – классический УП, ассоциированный с вирусом гепатита В с артериальной гипертензией Причины смерти: перитонит, кровоизлияние в г/м, его отек и вклинение, реже - ХПН

Лечение УП Классический УП - преднизолон 0,5 мг/кг массы тела/сутки 4-6 неделей с постепенным снижением до дозы 0,2-0,3 мг/кг/сутки длительно - ц2иклофосфомид 2-3 мг/кг/сутки ежедневно или пульс-терапия мг/кг в/в 1 раз в мес. В течение года, затем 15 мг/кг в/в 1 раз в 2-3 мес. 1 год Ювенильный УП - 1 мг /кг/сутки дней с постепенным снижением до 0,2-0,3 мг/кг длительно несколько лет - плазмоферез синхронно с пульс-терапией ГК: 5-6 сеансов, через 6 час. – в/в МП мг/кг - при неэффективности терапии ритуксимаб в дозе375 мг/кв.м поверхности тела в/в 1 раз в неделю 4 недели; через 24 нед. – возможно второй курс - препараты простогландинов: алпростадил 6 нг/кг/сутки разделить на 2 приема через инфузомат V=не