ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Для студентов 6 курса кафедра педиатрии РУДН Доцент Петрук Н.И.

Токсикоз с эксикозом, кишечный (интестинальный) токсикоз. Неспецифическая ответная реакция организма на повреждения, вызываемые инфекционным агентом, в основе которого лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с расстройством обмена веществ в следствие значительных потерь воды и электролитов.

Патогенетический и клинический синдром, обусловленный водно-электролитным нарушениями, возникающим в результате потерь жидкости при рвоте, диарее, повышенном диурезе, перспирации и обильном потоотделении. Дегидратация

Токсикоз, эксикоз при кишечных инфекциях. По данным ВОЗ, велика смертность от острых кишечных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах до % от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания.

Этиология токсикоза и эксикоза Внешние факторы: ЭПКП I группы О111, О55, О26, III группы (эксикоз); шигеллы Григорьева- Шига, Флекснера; сальмонеллы (S.Typhimurium, typhi); холерный вибрион; ротавирус; условно-патогенные возбудители, вирусно-бактериальные ассоциации. Предрасполагающие факторы: дефекты вскармливания, хронические расстройства питания, синдром мальабсорбции, муковисцидоз

АФО детей раннего возраста, способствующие развитию ТЭ Высокая потребность в воде, в 3 раза превышающая у взрослых (при расчете на кг массы) Относительно большие потери воды с дыханием, мочой, потоотделением. Физиологическая напряженность обменных процессов. Слабость адаптивных механизмов, быстрый переход приспособительных реакций в патологические. Физиологическая незрелость, легко наступающая недостаточность функции печени, почек, легких, кишечника, РЭС (органы детоксикации). Высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к кислородному голоданию и действию токсических факторов.

Патогенез Инфекционный агент Эндотоксин Поражение ЖКТ Рвота Диарея Обезвоживание Нарушение ЦНС Нарушение МЦР Тканевая гипоксия Метаболический ацидоз ОПН ОнПН ДВС Гиповолемический шок ИТШ

Классификация - С наличием гиповолемического шока - Без шока Изотонический Гипертонический Гипотонический I (пмт до 5%) II (6 – 9%) III (> 10%) Ведущий синдромТип дегидратации Степени обезвоживания

Эксикоз 1 степени – потеря массы тела до 5% Общее состояние ребенка – средней тяжести Сознание - не нарушено, ребенок беспокоен Реакция на боль – выражена Температура – субфебрильная или норма Жажда умеренная Кожные покровы обычной влажности Слизистые рта, языка сухие Большой родничок в норме Дыхание в норме Сердечная деятельность удовлетворительная, умеренная тахикардия, АД в пределах нормы Сокращение частоты мочеиспусканий Рвота 1 – 2 раза Стул энтеритного характера 5 – 7 раз в сутки

Эксикоз II степени, потеря массы тела 6 – 9% Общее состояние ребенка – средней тяжести до тяжелого Сознание - ребенок возбужден или вял, адинамичен Реакция на боль – ослаблена. Жажда – резко выражена Температура – часто повышена Кожные покровы сухие, «мраморные», акроцианоз Слизистые рта, языка сухие, западение глазных яблок Большой родничок слегка запавший или выбухает Одышка умеренная Выражена тахикардия, тоны сердца приглушены, АД Олигурия Рвота частая или повторная Стул энтеритного или энтероколитного характера 10 – 15 раз в сутки

Эксикоз III степени, потеря массы тела 10% и более Общее состояние тяжелое, очень тяжелое Сознание резко нарушено, вплоть до комы Реакция на боль, жажда отсутствуют Температура тела понижена Кожные покровы сухие, кожная складка не расправляется, цианоз, акроцианоз Сухость слизистых рта, склер, дыхательный путей (голос осипший вплоть до афонии) Большой родничок втянут или выбухает Западение глазных яблок Дыхание токсическое Тоны сердца глухие, выражена тахикардия, АД снижено Олигурия до анурии Многократная рвота Стул обильный водянистый 15 – 20 раз в сутки и более

Изотонический тип дегидратации Развивается при равномерной потере воды и электролитов Слабость, вялость, сонливость, периодически двигательное беспокойство Тургор тканей и эластичность кожи снижены Слизистые оболочки влажные, язык сухой Кожные покровы бледные с мраморным рисунком.

Гипертоническая (вододефицитная дегидратация) Острое начало, бурное течение Резкое беспокойство ребенка, выражена жажда, нарушение сна, гипертермия, возбуждение Повышение сухожильных рефлексов, гиперестезия кожи Кожные покровы обычной окраски, гиперемия щек, сухие, теплые, горячие на ощупь Слизистые сухие, афония, плач без слез, шпатель прилипает к языку, запавшие глазные яблоки Большой родничок сглажен Тахипноэ, тахикардия, тоны сердца звучные, АД повышено, Клонико-тонические судороги (фебрильные), ригидность затылочных мышц. Олигурия Ликвор вытекает под повышенным давлением, цитоз и белок в норме

Гипотоническая (соледефицитная) дегидратация Развивается постепенно Рвота превалирует над жидким стулом, упорная, становится неукротимой, с примесью желчи, крови Вялость, заторможенность, сопор – кома Внешние признаки дегидратации не выражены (жажда отсутствует, кожа холодная, влажная, «мраморная», акроцианоз, слизистые суховаты) Температура нормальная или снижена Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют Кожная складка не расправляется, как воск Западение большого родничка, глазных яблок Пульс слабый, частый, тоны сердца глухие, АД снижено Мышечная гипотония, парез кишечника Изменения на ЭКГ (гипокалиемия) Тонические судороги

Диагностика токсикоза с эксикозом (дегидратации) Сухость кожи и слизистых Западение глазных яблок и большого родничка Изменение тургора и эластичности кожи Жажда Снижение диуреза Нарушение сознания, центральной и периферической гемодинамики Общий анализ крови - признаки сгущения (повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов) Биохимический анализ крови (повышение белка, изменение электролитов (K, Na, Cl), КОС, повышение мочевины, остаточного азота)

Клинические признаки нарушения содержания в плазме крови концентрации Na и К: Эле мент концентрация повышеннаяпониженная Na1-Возбуждение 2-ухудшение сна 3-выраженная жажда 4-сухость кожи и слизистых 5-высокая стойкая лихорадка 6-гипервентиляции 7-тахикардия 1-вялость, адинамия 2-выбухние большого родничка 3-пастозность тканей 4-кожа влажная и цианотичная 5-снижение АД 6-нарушения микроциркуляции 7-признаки пареза кишечника 8-олиго- или анурия К1-возбуждение 2-диарея 3-брадиритмия 4-расширение и уплощение Р 5-увеличение интервал Р-Q 6-расширение и деформация QRS 7-высокий острый Т 1-адинамия, сопор, кома 2-гипорефлексия, мышечная гипотония 4-тахиаритмия, снижение АД 5-парез кишечника 6-повышение Р и низкий вольтаж QRS 7-удлинение Q-Т и снижение S-Т 8-появление зубца U

ЛЕЧЕНИЕ Принципы лечения: 1-Восстановление ОЦП 2-Коррекция электролитов Необходимо решить ряд вопросов: суточный объем жидкости суточный объем жидкости способ введения(оральный, парентеральный) способ введения(оральный, парентеральный) какие растворы какие растворы коррекция электролитных нарушений коррекция электролитных нарушений

Протокол лечения детей с токсикозом и эксикозом. - Диетотерапия - Регидратация (восполнение ОЦК) - Дезинтоксикация - Коррекция КОС - Поддержание водно-электролитного баланса - Этиотропное

Алгоритм лечения детей с токсикозом и эксикозом +++ -Коррекция электролитных нарушений (калий, натрий) Коррекция гиповолемии (шока) -кристаллоиды -коллоиды (реополиглюкин) -5% альбумин (СЗП) Регидратация -оральная -инфузионная, парэнтеральная +++ -Разгрузка ЖКТ и введение щадящих режимов питания, диеты 321 Степень дегидратацииНаименование элементов терапии

Оральная регидратация ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся, так называемой, «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.).

Оральная регидратация Преимущества: при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня; введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны – имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции; простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать ненужной и госпитализацию; при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных. Показания – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, нетяжелое состояние ребенка.

Раствор для оральной регидратации Состав Регидрон,В 1 порошке: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10,0 г глюкозы «Глюкосолан»,В 1 порошке: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы Оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, гастролит (с экстрактом ромашки), «Детский лекарь» и др. Порошок растворяется в 1 л кипяченой воды.

Суточный объем жидкости: Жсут = ФП + ОД + ОТПП Энтеральный путь Парэнтеральный путь ФП определяется самим больным. ОД + + часть ФП. ОД + ОТТП + часть ФП.

Физиологическая потребность в жидкости у детей в сутки ВесФП < 2 кг150 мл/кг/сут 2 – 10 кг100 мл/кг/сут 10 – 20 кг1000 мл + 50 мл на кг свыше 10 кг > 20 кг1500 мл + 20 мл на кг свыше 20 кг

Суточный объем жидкости, необходимой ребенку при эксикозе (Denis) Степень эксикоза До 1 года 1 – 5 лет5 – 10 лет I степень170 –130 мл/кг 125 – 100 мл/кг 100 – 75 мл/кг II степень200 – 175 мл/кг 170 – 130 мл/кг 110 мл/кг III степень220 мл/кг175 мл/кг130 мл/кг Суточное количество жидкости дается перорально (I,II степень), или 1/2 часть в/в +1/2 per os (II-III степень).

Ориентировочный объем жидкости, необходимый больному для проведения оральной регидратации й степени2-й степени1-й степени Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе: Масса тела (кг)

Методика расчета жидкости для оральной регидратации Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа: I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле: где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час М – фактическая масса тела ребенка в кг Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза 10 – коэффициент пропорциональности мл/час = М (кг) х Р х 10 6

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Показания для проведения парентеральной регидратации: тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени), признаки гиповолемического шока; инфекционно-токсический шок; сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; неукротимая рвота; нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко); неэффективность оральной регидратации в течение суток.

Инфузионная терапия Стартовый раствор зависит от вида дегидратации и тяжести состояния. При вододефицитном типе – 5% р-р глюкозы. При соледефицитном типе – коллоид (5% Альбумин) или кристаллоид (Лактосол, Рингера). При изотоническом – 10% р-р глюкозы с инсулином + Рингера в соотношении 1:1 или 1,5:1. Препараты калия вводятся только при сохранном диурезе. При гиповолемическом шоке – 5% Альбумин. Объем инфузии: ОД (степень дегидратации)+ОТПП + часть ФП. Скорость инфузии: I этап: в первые 1-2 часа – мл/кг/час (не более ½ ОД) (При ГШ – 1 мл/кг/мин до появления пульса и АД); II этап 6 – 7 час - скорость нормогидратации ; III этап – 16 час скорость дегидратации. Контроль и коррекция: появление/улучшение периферического пульса, повышение систолического АД, восстановление диуреза, увеличение оральной регидратации. Длительность ИТ: от 2 до 5 дней.

Объем дефицита жидкости Степень дегидратацииДефицит массы тела Объем восполнения дефицита I, легкая, компенсированная II, средняя, субкомпенсированная III, тяжелая, декомпенсированная 5% 6 – 9% 10% До 50 мл/кг 60 – 90 мл/кг 100 мл/кг и более

Объем текущих патологических потерь «ОЩУТИМЫЕ» 20 мл/кг/сут солевые кристаллоид- ные растворы 20 – 40 мл/кг/сут умеренная – 30 мл/кг/сут выраженная – 50 мл/кг/сут РВОТАДИАРЕЯ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА ИНТОКСИКАЦИЯ I ст –30-50 мл/кг II ст – мл/кг III ст – мл/кг в сутки Солевые кристал- лоидные+глюкоза «неощутимые» через легкие - 15мл/кг/сут на каждые 20 дыханий > нормы (глюкоза) !!! При даче увлажненного О 2 - не учитываются через кожу – 10 мл/кг/ сут на каждый градус выше 37 0 (при лихорадке свыше 8 часов)

Соотношения Na-содержащих растворов коллоидов/ кристаллоидов и глюкозы Вид дегидратации Новорожденные< 6 мес> 6 мес Изотоническая Соледефицитная Вододефицитная 1:3 1:4 1:2 1:4 1:1 1:1 (1,5:1) 1:3 коллоиды - не менее ½ объема Na-содержащих растворов; кристаллоиды - не более ½ объема Na-содержащих растворов; Коллоид/ кристаллоид Глюкоза Коллоид/ кристаллоид

Коррекция электролитов Норма К + = 3,6 – 5,6 ммоль/л ФП К + = 1,5 – 2 ммоль/кг/сутки >15 кг < 15 кг 1 ммоль К + = 1мл 7,5% KCl = 2мл 4% KCl Формула Хартинга ДК + (ммоль) = (К + норм – К + б-ного) х Мт х 2/N N новорожденные = 2 ; до 1 года = 3; 2 – 3 года = 4; > 5 лет = 5; Норма Na + = 130 – 156 ммоль/л ДNa + = (Na + норм – Na + больного) х Мт х К К = 0,3 для детей до 1 года, К = 0,2 для детей старше 1 года

Осложнения инфузионной терапии Завышение объема, неправильное применение препаратов волемического действия, неадекватный выбор растворов, неправильные соотношения, высокая скорость инфузии - перегрузка жидкостью (ухудшение состояния, отказ от приема жидкости через рот, увеличение массы тела, отеки, тахикардия, глухость тонов сердца, повышение АД, одышка) - уменьшить скорость, прекратить инфузию, ввести Лазикс, Дексаметазон. Гиперкалиемия, гипергликемия Пирогенные реакции (лихорадка, озноб) – Прекратить инфузию, ввести Преднизолон, жаропонижающие, антигистаминные Аллергические реакции – прекратить инфузию, ввести преднизолон, глюконат кальция, антигистаминные Воспаление кожи, п/к клетчатки, флебит, тромбоз, септицемия – антибиотики, рассасывающие компрессы, хирургическая помощь

Алгоритм лечения детей с дегидратацией(ВОЗ) I- Можете ли вы немедленно приступить к в/в введению жидкости Начинайте немедленно вводить в/в жидкости. Если ребенок может пить, давайте ОРС пока устанавливается капельница. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата (или, если его нет, нормальный солевой раствор по следующей схеме: ВОЗРАСТ РЕБЕНКА Вначале введите 30 мл/кг в течение: затем введите 70 мл/кг в течение до 12 мес1 ч*5 ч до 5 лет30 мин*2 ½ ч *Повторите еще раз, если пульс на лучевой артерии все еще слабый или не определяется. Повторяйте оценку через каждые мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка более старшего возраста - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план. Следуйте стрелкам. Если ответ ДА, переходите направо, если НЕТ, идите вниз ДА

Алгоритм лечения детей с дегидратацией(ВОЗ) II-Имеется ли в непосредственной близости (куда можно доставить ребенка в течение не более 30 мин) Медицинское учреждение с условиями для в/в введения жидкости Направьте ребенка СРОЧНО в больницу для в/в ведения жидкостей. Если ребенок может пить, дайте матери ОРС раствор и покажите, как поить ребенка по дороге. Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда? Может ли ребенок пить? Начинайте регидратацию ОРС раствором через зонд (или перорально): давайте 20 мл/кг/ч в течение 6 ч (всего 120 мл/кг). Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 ч: В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутия живота давайте жидкость медленнее. Если статус гидратации не улучшается через 3 ч, направьте ребенка на в/в терапию, Через 6 ч вновь оцените состояние ребенка. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план для продолжения лечения. ДА нет

Алгоритм лечения детей с дегидратацией (ВОЗ) НЕМЕДЛЕННО направьте ребенка в больницу для проведения регидратации в/в или через назо- гастральный зонд нет Примечание: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение по крайней мере 6 ч после проведения регидратации для того, чтобы убедиться, что мать может поддерживать необходимый объем введения жидкостей за счет пероральной дачи ОРС.