Реформа медицинского страхования: КАК ОЗДОРОВИТЬ СИСТЕМУ? Алексей Янин, руководитель направления рейтингов страховых компаний (495) *1628

Диагноз: остановились между двумя моделями Советская система финансирования здравоохранения – бюджетно- распределительная Страховая система финансирования Существующая система ОМС

Ограничения системы Отсутствие внутренних стимулов для поддержания эффективности системы Территориальная раздробленность Многоканальное финансирование и обратное ценообразование Параллельное существование систем бесплатного и платного здравоохранения

Отсутствие заинтересованности субъектов ОМС в поддержании системы Застрахованные не могут выбирать СМО и ЛПУ, воспринимают полис ОМС как пропуск в медицинское учреждение У СМО нет заинтересованности в эффективном управлении средствами Фонда. Фокус интересов СМО сместился от защиты прав застрахованных к победам в тендерах У медицинских организаций нет заинтересованности «бороться» за клиентов, оказывать более качественные медицинские услуги

Территориальная раздробленность Нарушение принципа равноправия и доступности медицинской помощи Рост трансакционных издержек СМО Снижение устойчивости системы ОМС Снижение уровня конкуренции: В 6 субъектах Федерации в 2009 году работало лишь по одной страховой медицинской организации, в 18 субъектах РФ – по две страховых медицинских организации В 21 субъекте Федерации рыночная доля одной СМО превышала 80%

Многоканальное финансирование Источник: МЭР, Минздравсоцразвития, «Эксперт РА»

Обратное ценообразование Тариф по ОМС работающего населения – фиксирован и не зависит ни от программы ОМС, ни от тарифов на оплату медицинских услуг Нет четких правил определения тарифа по ОМС неработающего населения, который фактически увязывается с величиной располагаемых бюджетных средств Тарифы на оплату медицинских услуг определяются исходя из размера фонда ОМС и территориальной программы ОМС. Система балансируется за счет состава услуг, входящих в территориальную программу

Параллельное существование систем платного и бесплатного здравоохранения Нет конкуренции между частными и государственными ЛПУ Услуги частных клиник, входящие в программу ОМС, оплачиваются пациентом полностью Программы ОМС и ДМС частично дублируются, но оплачиваются по отдельности => Снижается качество медицинских услуг Завышается стоимость услуг частных ЛПУ Снижаются стимулы к развитию частного здравоохранения

Итог: система ОМС не выполняет свои функции 1.Обеспечение граждан качественными медицинскими услугами по всей территории страны 2.Поддержка социально незащищенных слоев населения 3.Стимулирование повышения уровня здоровья 4.Обеспечение эффективного функционирования и развития системы здравоохранения

Эффективная система финансирования здравоохранения должна быть построена на 10 принципах 1.Унификация Единый набор услуг, покрываемых программой ОМС Единая сетка тарифов оплаты медицинских услуг Общефедеральная лицензия СМО и единые требования к ним 2.Заинтересованность застрахованного Создание механизмов, сдерживающих необоснованный рост спроса на медицинское обслуживание. 3.Профессиональное представительство Расширение функций и возможностей СМО как независимого представителя застрахованного

Принципы эффективной системы медицинского страхования (продолжение) 4.Ориентация на высокое качество услуг и повышение уровня здоровья населения Ориентация тарифов на медицинские услуги не на лечение, а на выздоровление Экономическое стимулирование профилактики 5.«Деньги идут за пациентом» Право застрахованного на выбор СМО Право застрахованного на выбор ЛПУ и врача из списка, предложенного СМО 6.Доступность медицинской помощи на всей территории РФ Право застрахованного на получение медицинской помощи на всей территории страны

Принципы эффективной системы медицинского страхования (продолжение) 7.Полнота тарифов тарифы по ОМС должны определяться на основе актуарных расчетов, исходя из заданной системы стандартов медицинского обслуживания и показателей уровня здоровья населения Тарифы на оплату медицинских услуг должны обеспечивать экономическую независимость ЛПУ 8.Одноканальность системы финансирования Финансирование медицинских учреждений должно осуществляться только через систему ОМС В страховой тариф должны быть включены эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ

Принципы эффективной системы медицинского страхования (продолжение) 9.Стабильное финансирование Четко прописанная ответственность работодателей и субъектов Федерации за неуплату страховых взносов Передача фонду ОМС функций единого страхователя, аккумулирующего взносы по ОМС и принимающего на себя риски их недополучения 10.Сочетание ОМС и платного здравоохранения Определение правового поля для ДМС и платного здравоохранения – услуги сверх программы ОМС Полис ОМС должен засчитываться в негосударственных медицинских организациях в качестве соплатежа

Преодоление существующих ограничений 1.Создание внутренних стимулов для поддержания эффективности системы 2.Централизация системы ОМС 3.Переход на одноканальное финансирование и обоснованные тарифы 4.Сочетание систем бесплатного и платного здравоохранения

1. Создание внутренних стимулов для поддержания эффективности системы Четко разграничить функции субъектов ОМС Установить механизмы, обеспечивающие контроль исполнения субъектами ОМС своих обязанностей, и ответственность за их неисполнение

1.1 Стимулы для застрахованного Предоставить застрахованному реальные права выбора СМО, медицинской организации и врача из списка, предложенного СМО

1.2 Стимулы для страхователя Функции единого страхователя передать фонду обязательного медицинского страхования Определить ответственность работодателей и субъектов Федерации за неуплату страховых взносов в систему ОМС Стимулировать спрос на ДМС через расширение налоговых льгот

1.3 Стимулы для страховой медицинской организации Создать правовую инфраструктуру по защите прав застрахованного с участием СМО Создать конкурентную среду на рынке СМО Наделить СМО функциями операционного планирования в рамках утвержденной программы ОМС Разрешить СМО часть сэкономленных средств оставлять себе в качестве прибыли в зависимости от затрат на профилактику заболеваний и их эффективности Стимулировать увеличение средств СМО, потраченных на профилактику

1.4 Стимулы для медицинской организации Наделить МО хозяйственной самостоятельностью Переориентировать систему оплаты труда медицинских работников на оказание качественных и обоснованных услуг пациенту Предоставлять дотации на капитальные инвестиции в МО, ведущие активную и эффективную профилактическую работу Стимулировать капитальные инвестиции МО через введение налоговых льгот Создать конкурентную среду на рынке медицинских услуг, допустить в систему ОМС негосударственные МО Разработать четкие и прозрачные условия аккредитации МО, как государственных, так и негосударственных, в системе ОМС

2. Централизация системы ОМС Разработать и законодательно определить минимальные стандарты медицинской помощи, предоставляемой в рамках системы ОМС. Отменить территориальные лицензии СМО. Разрешить СМО смешивать резервы по обязательствам, полученным в различных субъектах РФ Законодательно определить единые требования к СМО – по формированию и размещению резервов, доле РВД Определить правила оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным на территориях вне зоны действия их СМО

3. Переход на одноканальное финансирование и обоснованные тарифы Определить систему медицинского страхования в качестве основного источника финансирования системы здравоохранения Рассчитать экономически обоснованные тарифы по уплате взносов в систему ОМС Установить четкие требования к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население Наделить МО хозяйственной самостоятельностью Создать единую сетку тарифов оплаты медицинских услуг исходя из расчетной стоимости лечения законченного случая Определить порядок индексации тарифов по ОМС и тарифов оплаты медицинских услуг

4. Сочетание систем бесплатного и платного здравоохранения Определить систему ДМС как дополнение системы ОМС (дополнительные виды медицинской помощи, дополнительный сервис) Сохранить право реализации ОМС и ДМС в рамках одной СМО Расширить налоговые льготы при добровольном медицинском страховании Разрешить частично засчитывать полис ОМС в негосударственных МО в качестве соплатежа за оказанную медицинскую услугу

Спасибо за внимание Алексей Янин, руководитель направления рейтингов страховых компаний (495) *1628