Системы оплаты труда Директор КМИАЦ, зав. кафедрой НГИУВа д.м.н., профессор, заслуженный работник РФ, заслуженный деятель науки РФ Чеченин Геннадий Ионович

Классификационные признаки (принципы) для систем оплаты 1. Метод возмещения расходов - фактические затраты или нормативные (по заранее рассчитанным тарифам); 2. Степень ориентации на объемы деятельности - выделяются способы, зависящие от объема оказанной МП и не зависящие от него; 3. Уровень агрегирования единицы объема - за среднепрофильный койко-день, за отдельную услугу, за прикрепленный контингент и прочие ( рекомендации МЗСР )

Классификация принципов выбора метода для системы оплаты (И.М. Шейман) 1. По принципу ориентации на оплату объемов – за объемы или без учета объемов (например, оплата за амбулаторную услугу или подушевое финансирование амбулаторной помощи); 2. По принципу возмещения затрат –за фактические или нормативные затрат; 3. По принципу возмещения объемов помощи –за фактические или согласованные объемы (ретроспективный или предварительный принципы оплаты);

Продолжение 4. По предмету оплаты – только за объемы или в дополнении к этому, за результаты деятельности в терминах процесса и конечных результатов деятельности МО; 5. По уровню агрегирования единицы объема – за длительные или укрупненные услуги. Комментарии - Существует два принципа возмещения объемов

Продолжение Первый принцип ретроспективной оплаты - за фактические объемы работ (оказанной МП). Он предусматривает: МО самостоятельно определяет объемы оказываемой МП, МСО не устанавливает в договоре с МО плановые объемы МП, а оплачивает счета за фактические объемы МП; Он предусматривает: МО самостоятельно определяет объемы оказываемой МП, МСО не устанавливает в договоре с МО плановые объемы МП, а оплачивает счета за фактические объемы МП; все финансовые риски, связанные с оплатой несет финансирующая сторона все финансовые риски, связанные с оплатой несет финансирующая сторона

Продолжение Второй – принцип предварительной оплаты. Он предусматривает следующее: - МО планируют объемы МП и согласовывают свои планы с планами СМО. План составляется на основе анализа потребностей застрахованных и определяет наиболее рациональные формы оказания МП с учетом ограниченных ресурсов (АИС «Муниципальный заказ»; - СМО в договоре с МО устанавливает согласованные объемы МП и оплачивает счета МО на их основе; - Финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических, делятся между СМО и МО.

При таком подходе МО может не получить возмещение за сверхплановые объемы услуг. Руководство и персонал стационаров при этом принципе оплаты мотивированы на получение больше финансирования, преувеличивая экстренность и тяжесть заболевания. Продолжение

Принцип оплаты за результаты Это новый концептуальный подход (ориентация на результат). Разрабатывается модель конечных результатов. Для каждого типа ЛПУ определяется набор показателей оценки деятельности.Это новый концептуальный подход (ориентация на результат). Разрабатывается модель конечных результатов. Для каждого типа ЛПУ определяется набор показателей оценки деятельности. Учитывается качество МП, при чем, ни конкретного случая, а МО в целом. Покупатель МП ориентирует МО на достижение интегрированного результатов (по всей совокупности пациентов), а непросто контролирует КМП в отдельных случаях, как это делается сейчас в ОМС.Учитывается качество МП, при чем, ни конкретного случая, а МО в целом. Покупатель МП ориентирует МО на достижение интегрированного результатов (по всей совокупности пациентов), а непросто контролирует КМП в отдельных случаях, как это делается сейчас в ОМС.

Требуемые дополнения к системе оплаты МП Необходимо: Необходимо: 1. Определить принцип оплаты за результат.1. Определить принцип оплаты за результат. Возможны два варианта: - первый- МО не получит полную оплату за объемы, если не выполнит требования МКР. - первый- МО не получит полную оплату за объемы, если не выполнит требования МКР. - второй – МО получит дополнительные средства (по отношению к поступлениям за объем работ), если выполнит требования МКР. - второй – МО получит дополнительные средства (по отношению к поступлениям за объем работ), если выполнит требования МКР. Во втором варианте требуются поощрение. Для этого формируется риск-фонд (КО) или фонд материального поощрения (Тюмень). Следует хотя бы в общей форме определить порядок стимулирования. Бальная оценка по показателям и их нормирование. Во втором варианте требуются поощрение. Для этого формируется риск-фонд (КО) или фонд материального поощрения (Тюмень). Следует хотя бы в общей форме определить порядок стимулирования. Бальная оценка по показателям и их нормирование.

2. Следует отделить качественные характеристики от объемных. Оплата за результат-это оценка именно качественных характеристик. Выполнение целевых установок по исходам лечения.2. Следует отделить качественные характеристики от объемных. Оплата за результат-это оценка именно качественных характеристик. Выполнение целевых установок по исходам лечения. 3. Необходимо максимально точно определить показатели деятельности и обеспечить их измеримость.3. Необходимо максимально точно определить показатели деятельности и обеспечить их измеримость. Продолжение

Классификация методов оплаты амбулаторной помощи В методических рекомендациях МЗСР предусматривается три вида оплаты: оплата комплексных (посещений) и простых (лабораторное исследование, процедура и пр.) медицинских услуг, оплата по законченному случаю лечения и по подушевому принципу. Правильнее термин – «случай лечения». Принцип оплаты по законченному случаю можно конкретизировать на два метода оплаты амбулаторной помощи.

Первый – оплата нормативного числа посещений по нозологии, установленных медицинским стандартом. К примеру, оплате за ангину подлежат три посещения.Первый – оплата нормативного числа посещений по нозологии, установленных медицинским стандартом. К примеру, оплате за ангину подлежат три посещения. Второй – оплата нормативного числа посещений и параклинических услуг (исследований и процедур) по конкретному диагнозу (Московская область) т. е. первый метод - оплата нормативного числа посещений, второй – оплаты нормативного набора амбулаторных услуг. Второй – оплата нормативного числа посещений и параклинических услуг (исследований и процедур) по конкретному диагнозу (Московская область) т. е. первый метод - оплата нормативного числа посещений, второй – оплаты нормативного набора амбулаторных услуг. Продолжение

Предлагается более детальная классификация методов оплаты амбулаторно-пол. помощи За число отдельных услуг (конкретных лечебно- диагностических мероприятий; За число отдельных услуг (конкретных лечебно- диагностических мероприятий; За число посещений (общих и по отдельным специальностям); За число посещений (общих и по отдельным специальностям); За число нормативных посещений по диагнозам; За число нормативных посещений по диагнозам; а число случае, рассчитанных по нормативному набору АУ по диагнозам; За число случае, рассчитанных по нормативному набору АУ по диагнозам; На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме собственной деятельности АП звена; На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме собственной деятельности АП звена; На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме внебольничной помощи (за комплексную АПУ); На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме внебольничной помощи (за комплексную АПУ);

На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме внебольничной и части стационарной помощи; На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме внебольничной и части стационарной помощи; На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме МП, включая стационарную и скорую МП. На основе подушевого норматива за каждого прикрепленного гражданина в объеме МП, включая стационарную и скорую МП. Первые четыре метода (их можно назвать ретроспективными или гонорарными методами оплат АП) построены на основе ретроспективного принципа - возмещению подлежит фактический объем оказанных услуг. Следующие четыре метода - на основе предварительного принципа. При гонорарном методе применяется система баллов. По каждой услуге и определения стоимости единиц. Продолжение

Классификация методов оплаты стационарной помощи по рекомендациям МЗСР По: Фактическим расходам лечения каждого пациента на основе детальной калькуляции фактически оказанных услуг (оплата простых услуг); Фактическим расходам лечения каждого пациента на основе детальной калькуляции фактически оказанных услуг (оплата простых услуг); Фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении; Фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении; Средней стоимости лечения больного, закончившего лечение в профильном отделении; Средней стоимости лечения больного, закончившего лечение в профильном отделении; Клинико-статистических групп заболеваний. Клинико-статистических групп заболеваний. Комментарии: этот способ носит ярко затратный характер и применяется в частных МО.

Для второго метода как правило нужны стандарты, хотя МЭС не упоминается, так как выполнить его из за отсутствия средств затруднительно.Для второго метода как правило нужны стандарты, хотя МЭС не упоминается, так как выполнить его из за отсутствия средств затруднительно. В списке нет метода оплата по глобальному бюджету - оплата за согласованные объемы МП, поскольку это не метод, а принцип.В списке нет метода оплата по глобальному бюджету - оплата за согласованные объемы МП, поскольку это не метод, а принцип. Продолжение

Скорректированная классификация методов оплаты стационарной помощи 1) За число проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении (или оплата по среднепрофильному койко-дню); 2) За число случаев лечения по каждому диагнозу на основе нормативного числа койко-дней, установленных медицинским стандартом ( оплата случаев по нормативному койко-дню); 3) За число случаев лечения по каждому диагнозу на основе нормирования стоимости услуг и лекарственных средств, установленных медицинским стандартом (оплата случаев по нормативному набору стационарной помощи); 4) За число случаев лечения, объединенных в клинико- статистические группы (оплата по КСГ ).

Комментарии: Все эти методы могут использоваться по принципу глобального бюджета: предметом оплаты является согласованные объемы, выраженные либо в койко-днях, либо в числе случаев с нормированной длительностью лечения, либо о числе случаев нормативной стоимости. При этом возможно два варианта использования принципа ГБ: больнице устанавливается финансовый лимит а) без согласования объемов, б) с согласованием объемов помощи.Комментарии: Все эти методы могут использоваться по принципу глобального бюджета: предметом оплаты является согласованные объемы, выраженные либо в койко-днях, либо в числе случаев с нормированной длительностью лечения, либо о числе случаев нормативной стоимости. При этом возможно два варианта использования принципа ГБ: больнице устанавливается финансовый лимит а) без согласования объемов, б) с согласованием объемов помощи. Продолжение

Кроме того, устанавливаются условия оплаты при отклонении от согласованных объемов – на основе регрессионной шкалы тарифов.Кроме того, устанавливаются условия оплаты при отклонении от согласованных объемов – на основе регрессионной шкалы тарифов. Использование глобального бюджета основано на принципе предварительной оплаты. В этом случае МО несут финансовые риски при отклонении. Оплата за фактические объемы по любой из представленных единиц оплаты относятся к ретроспективному принципу оплаты. Финансовые риски несет финансирующая сторона. Продолжение

Стратегия построения оптимальной системы оплаты Задачи выбора методов оплаты для МО, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП): 1. Обеспечение заинтересованности в сохранении здоровья прикрепившегося населения, в снижении частоты и тяжести обострений для хронических больных; 2. Обеспечение заинтересованности в увеличении объема собственной деятельности и сокращения объемов стационарной помощи, а также помощи ССМП; 3. Обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании собственных ресурсов, в первую очередь параклинических услуг.

Приоритетные задачи МО, оказывающих стационарную помощь (СП): 1. Обеспечение заинтересованности в оптимизации объемов СП за счет снижения числа необоснованных госпитализаций; 2. В эффективном использовании трудовых и материальных ресурсов; 3. Создание стимулов к повышению интенсивности лечения и снижения длительности пребывания пациентов в стационаре. Продолжение

Две главные стратегии построения рациональной системы оплаты МП 1. Переход от преимущественно ретроспективных к преимущественно предварительным методам оплаты МП. АПУ должны быть заинтересованы в уменьшении числа больных, повышение ответственности в организации и оказания КМП на всех этапах и за здоровье постоянно обслуживаемы пациентов. Методы подушевого финансирования, включая фондодержание больше ориентируют АПУ на решение этих задач. При СП необходимо сделать акцент на оплату согласованных объемов СП с использованием единиц объемов в максимально возможной степени отражающих реальные затраты на лечение больных с разной степенью тяжести.

2. Повышение требований к выбору регионами рациональной системы оплаты. Регионы строят свою систему оплаты с учетом региональных особенностей. Особенно тех регионов, где масштабы субсидирования являются существенными. Предлагается провести экспертизу региональных систем оплаты МП в регионах. Продолжение

Спасибо за внимание!