Клинико-экономический анализ применения рентгеноконтрастных препаратов в интервенционной кардиологии П.А. Воробьев Общество фармакоэкономических исследований

Изменения просвета коронарных сосудов сопровождаются изменениями на ЭКГ, которые отражают процесс постепенного омертвления мышцы сердца Из доклада Е.Ю.Васильевой, 2008 г.

Вот что внутри коронарного сосуда: этот тромб стреляет и растет (фото Е.Ю.Васильевой)

При остром коронарном синдроме необходимо восстановить кровоток в коронарном сосуде Чем больше просвет восстановленного кровотока – тем лучше Восстановить кровоток можно двумя путями: лизировать тромб или разрушить его стентом На восстановление кровотока при лизисе отпущено 3-4 часа, при стентировании – до 18 часов Чем больше объемный кровоток при восстановлении, тем лучше прогноз Некоторые существенные положения

Объем спасаемого миокарда в зависимости от времени А.Schomig at al, 2006 По Е.Ю.Васильевой Выживаемость миокарда (% ЛЖ)

При остром коронарном синдроме необходимо восстановить кровоток в коронарном сосуде Чем больше просвет восстановленного кровотока – тем лучше Восстановить кровоток можно двумя путями: лизировать тромб или разрушить его стентом На восстановление кровотока при лизисе отпущено 3-4 часа, при стентировании – до 18 часов Чем больше объемный кровоток при восстановлении, тем лучше прогноз Некоторые существенные положения

Таким образом стентирование является оптимальным способом восстановления коронарного кровотока при остром коронарном синдроме, хотя и сопровождается на первом этапе большим числом осложнений хотя и сопровождается на первом этапе большим числом осложнений

Постинфарктная стенокардия Недостаточность кровобращения Shpektor et al., Acute Cardiac Care Congress, October, 2008 Versailles, France Сравнение различных видов реперфузионной терапии P1,2

Стентирование становиться насущной проблемой решения задачи снижения смертности от инфаркта миокарда и повышения эффективности терапии Чтобы делать стентирование, нужно знать в какое место вставлять стент – необходима коронарография

В России около 30 наименований рентгеноконтрастных средств Ионные. 1. Мономерные - производные бензойной кислоты (диатризоат, иокситаламат, йоталамат, метризоат, йодамид), 2. Димерные - производные ариламиноацетиламинйодбензойной кислоты (йоксаглат), - полиметиленовые димеры трийодбензойной кислоты (йодипамид, йодоксамат, йотроксат). Неионные: 1. Мономерные (йопамидол, йопромид, йогексол). 2. Димерные (йотролан, йодиксанол). – Высокоосмолярные; Низкоосмолярные; Изоосмолярные. Все группы неионных рентгеноконтрастных препаратов применяются для кардиоангиографии.

Наиболее частым осложнением коронарографии является контрастиндуцированная нефропатия

Факторы риска развития нефропатии (Рекомендации ESUR Повышенный уровень креатинина сыворотки крови, особенно вследствие диабетической нефропатии Обезвоживание (включая мочегонные) Застойная сердечная недостаточность Возраст старше 70 лет Сопутствующее применение нефротоксических препаратов, например нестероидных противовоспалительных препаратов

Среди больных из групп низкого риска частота контрастиндуцированной нефропатии не превышает 7,5% У больных из групп высокого риска, имеющих несколько факторов риска, частота может достигать 50-60%* Mehran R., 2004

При развитии контрастиндуцированной нефропатии Умирает в больнице в 3-10 раз больше больных Умирает в отдаленный период в 3-4 раза больше

Фактором риска развития контрастиндуцированной нефропатии является осмолярность препарата % боль- ных с КИН 3,1% 26,2% p=0,002 Изоосмоляр- ный неионный препарат (Йодиксанол) Низкоосмоляр- ный неионный препарат (Йогексол) В группе высокого риска развитие нефропатии при применении йодиксанола в 8 раз реже, чем при применении йогексола * Aspelin P, 2003.

Клинико-экономический анализ применения рентгеноконтрастных препаратов Йодиксанол (Визипак) и Йопромид (Ультравист) для кардиоангиографии» Дизайн исследования: Моделирование с построением древа решений. Позиция исследования: Государственная система здравоохранения.

Клинико-экономический анализ применения рентгеноконтрастных препаратов Йодиксанол (Визипак) и Йопромид (Ультравист) для кардиоангиографии» Задачи исследования: Cравнить изоосмолярный димер Визипак и группу неионных низкоосмолярных препаратов, изучить их эффективность и безопасность при проведении кардиоангиографии. Оценить прямые затраты на проведение коронарографии с применением ионных и неионных рентгеноконтрастных препаратов. Оценить прямые затраты на лечение контраст- индуцированной нефропатии, сердечно-сосудистых осложнений, других осложнений после проведения коронарографии с применением низкоосмолярных неионных препаратов и изоосмолярного димера Визипака. Оценить показатели «минимизации затрат» при проведении коронарографии с использованием низкоосмолярных неионных препаратов и изоосмолярного димера Визипака

Предпосылки для построения древа решений Препараты Визипак (йодиксанол) и Ультравист (йопромид) обладают одинаковой эффективностью Известны данные о частоте развития осложнений при применении рентгеноконтрастных препаратов: контраст-индуцированной нефропатии, сердечно-сосудистых осложнений, респираторного дистресс-синдрома и смерти

Структура осложнений у пациентов, получающих рентгеноконтрастные препараты (Rihal С.S., 2006) Наименование осложненияЧастота возникновения без контрастиндуцированной нефропатии (%) Частота возникновения у пациентов при развитии контрастиндуцированной нефропатии (%) Респираторный дистресс- синдром 0,79,4 Тромбоз коронарных артерий, леченный с применением аортокоронарного шунтирования 0,72,4 Остановка сердца1,511,4 * Гипотензия9,120,1 Острая сердечная недостаточность, леченная с использованием контрапульсации 3,111,4 Инфаркт миокарда0,93,9 Смерть1,422

Модель развития осложнений при применении изо- и низкоосмолярных контрастных препаратов строится на основании следующих данных Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении изоосмолярного контрастного препарата - 1,4%, Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении низкоосмолярного контрастного препарата - 3,5%, Гемодиализ при возникновении контрастиндуцированной нефропатии проводится в 7,9% случаев (McCullough, 2006).

Модель развития осложнений при применении изоосмолярных контрастных препаратов Коронаро- графия Неионный изоосмоляр- ный контрастный препарат Контраст- индуциро- ванная нефропатия 0,9 % Гемодиализ 7,9% Смерть 0,7% Инфаркт миокарда 0,7% Респираторный дистресс-синдром 1,5% Тромбоз коронарной артерии 3,1% Остановка сердца 9,1% Острая сердечная недостаточность 1,4% Гипотензия 3,9% Смерть 9,4% Инфаркт миокарда 2,4% Респираторный дистресс-синдром 11,4% Тромбоз коронарной артерии 11,4% Остановка сердца 20,1% Острая сердечная недостаточность 22% Гипотензия Без осложнений 1,4% 98,6%

Модель развития осложнений при применении низкоосмолярных контрастных препаратов Коронаро- графия Неионный низкоосмо- лярный контрастный препарат Контраст- индуциро- ванная нефропатия 7,9% Смерть 0,7% Инфаркт миокарда 0,7% Респираторный дистресс-синдром 1,5% Тромбоз коронарной артерии 3,1% Остановка сердца 9,1% Острая сердечная недостаточность 1,4% Гипотензия 3,9% Смерть 9,4% Инфаркт миокарда 2,4% Респираторный дистресс-синдром 11,4% Тромбоз коронарной артерии 11,4% Остановка сердца 20,1% Острая сердечная недостаточность 22% Гипотензия Без осложнений 3,5% 96,5% 0,9 % Гемодиализ

Суть расчета «Стоимость» исхода умножается на частоту его развития и на частоту развития осложнения: Стоимость гемодиализа * частота гемодиализа * частота конрастиндуцированной нефропатии + Стоимость инфаркта миокарда * частота инфаркта миоакрда * частота контрастиндуцированной невропатии … = стоимость больного

Расчет прямых медицинских затрат на лечение осложнений Для выяснения использующихся в типичной практике объемов лечения осложнений был проведен опрос экспертов: кардиологов, реаниматологов, нефрологов В карту вносились все процедуры, лекарства, компоненты крови и их количество, которые используются для лечения Для каждого осложнения опрашивалось 5 экспертов

Расчет прямых медицинских затрат на лечение осложнений При расчете затрат учитывались затраты на лекарственные средства, перелитую кровь и ее компоненты, медицинские услуги. Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы ОМС (для г. Москвы) на оказание медицинской помощи на 2008 год.

Затраты на лечение осложнений Наименование осложненияЗатраты, руб. Гемодиализ ,02 Респираторный дистресс-синдром ,45 Тромбоз коронарных артерий, леченный с применением аортокоронарного шунтирования ,78 Остановка сердца ,42 Гипотензия ,34 Острая сердечная недостаточность, леченная с использованием контрапульсации ,05 Инфаркт миокарда ,82

Расчет затрат (руб.) Наименование Визипак Ультравист Стоимость 1 дозы препарата1 297, ,34 Стоимость процедуры коронарографии 3 731, ,67 Затраты на лечение 1 пациента с контрастиндуцированной нефропатией и сердечнососудистыми осложнениями и РДС1 406, ,37 Затраты на лечение 1 пациента без контрастиндуцированной нефропатии, с сердечнососудистыми осложнениями и РДС6 931, ,96 Итого:13 366, ,29

Затраты на проведение коронарографии с учетом развития осложнений Наименование препарата Затраты на коронарографию с учетом развития осложнений, руб. ВИЗИПАК (йодиксанол) ,77 УЛЬТРАВИСТ (йопромид) ,29

93,7% пациентов с острым коронарным синдромом подвергаются стентированию после проведения коронарографии. 94,1% из них выживают после проведенной операции То есть у 88% перенесших коронарографию достигается положительный результат стентирования Число пациентов, которых надо подвергнуть коронарографии, чтобы получить 1 положительный результат операции стентирования 1,137 *

Затраты на проведение коронарографии с учетом развития осложнений и вероятность положительного исхода Наименование препарата Цена на препарат \ затраты на коронарографию с учетом развития осложнений, руб. ВИЗИПАК (йодиксанол) 1 297,01 \ ,02 УЛЬТРАВИСТ (йопромид) 1 621,34 \ ,79 Различия в затратах составляет 17,1%

Таким образом, использование Визипака (йодиксанола) для коронарографии является и клинически, и экономически более целесообразным по сравнению с Ультравистом (йогексолом)