Хронические цереброваскулярные заболевания: этические проблемы Яхно Н.Н. Парфенов В.А. Комиссия по неврологии Формулярного комитета

ДИСЦИРКУЛЯ- ТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛО- ПАТИЯ = хроническое цереброваскуляр- ное заболевание – наиболее частый диагноз в отечественной неврологии

Этические проблемы при диагнозе и лечении хронического цереброваскулярного заболевания Не определены критерии диагноза (в МКБ-10 ДЭ или ХЦВЗ отсутствует, отечественная классификация ХЦВЗ не менялась более 30 лет) Не определены критерии диагноза (в МКБ-10 ДЭ или ХЦВЗ отсутствует, отечественная классификация ХЦВЗ не менялась более 30 лет) Не определены критерии хронического цереброваскулярного заболевания по данным визуализации головного мозга (КТ, МРТ) Не определены критерии хронического цереброваскулярного заболевания по данным визуализации головного мозга (КТ, МРТ) Не доказана эффективность основной части лекарственных средств, широко используемых в настоящее время Не доказана эффективность основной части лекарственных средств, широко используемых в настоящее время

Кто ставит диагноз хронического цереброваскулярного заболевания? Врач невролог Врач невролог Специалист лучевой диагностики – результаты магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга Специалист лучевой диагностики – результаты магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга Специалист по ультразвуковой диагностики поражений сосудов головного мозга Специалист по ультразвуковой диагностики поражений сосудов головного мозга

Хронические цереброваскулярные заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия) Субъективные жалобы Субъективные жалобы 1. Снижение памяти и умственных способностей 2. Повышенная утомляемость и снижение работоспособности 3. Эмоциональная лабильность. 4. Головная боль. 5. Головокружение. 6. Нарушение сна. Объективные неврологические нарушения. Объективные неврологические нарушения.

К дисциркуляторной энцефалопатии часто ошибочно относят 1. Первичные эмоциональные (тревожные и депрессивные расстройства) 2. Головные боли напряжения 3. Периферическую вестибулопатию 4. Дегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера и другие) 5. Другие неврологические, соматические и психические расстройства

История заболевания пациентки А., 58 лет, инвалидность второй группы, диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия Клиническая конференция (клинический разбор) в клинике нервных болезней ММА (май 2005 года)

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Август 2001г головокружение Неустойчивость при ходьбе Январь 2005г 1998г

Клинический диагноз: Доброкачественное позиционное головокружение. Постуральная фобическая неустойчивость. Артериальная гипертензия.

Цветное дуплексное (триплексное) сканирование сонной артерии - СА (OCA – общая СА, ICA – внутренняя СА, ECA – наружная СА)

Стеноз сонной артерии (триплексное сканирование)

Закупорка внутренней сонной артерии

Характерные проявления цереброваскулярного заболевания по данным КТ или МРТ головы при сосудистой деменции (ДЭ III стадии) Инфаркт в «стратегической» для когнитивных функций зоне головного мозга Инфаркт в «стратегической» для когнитивных функций зоне головного мозга Множественные инфаркты головного мозга (несколько лакунарных инфарктов или сочетание больших и лакунарных инфарктов) Множественные инфаркты головного мозга (несколько лакунарных инфарктов или сочетание больших и лакунарных инфарктов) Значительный лейкоареоз (разряжение белого вещества головного мозга) вокруг желудочков (первентрикулярный) и/или коры головного мозга (субкортикальный) Значительный лейкоареоз (разряжение белого вещества головного мозга) вокруг желудочков (первентрикулярный) и/или коры головного мозга (субкортикальный)

Множественные инфаркты головного мозга у больного деменцией по данным КТ и МРТ

Выраженное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), характерное для сосудистой деменции

В настоящее время не разработаны МРТ или КТ-критерии ранних форм хронических цереброваскулярных заболеваний Единичные лакунарные инфаркты и лейкоареоз встречаются у здоровых людей пожилого возраста (более чем у 90% людей в возрасте старше 60 лет) Единичные лакунарные инфаркты и лейкоареоз встречаются у здоровых людей пожилого возраста (более чем у 90% людей в возрасте старше 60 лет) Лейкоареоз возможен при различных поражениях головного мозга (сосудистые заболевания, дегенеративные заболевания головного мозга, нормотензивная гидроцефалия) Лейкоареоз возможен при различных поражениях головного мозга (сосудистые заболевания, дегенеративные заболевания головного мозга, нормотензивная гидроцефалия)

Увеличение лейкоареоза в период старения лет лет старше 90 лет Увеличение лейкоареоза в период старения лет лет старше 90 лет

Диагностика ДЭ на основе жалоб, анамнеза, неврологического статуса, МРТ, исследования когнитивных функций и эмоционального состояния Диагностика ДЭ на основе жалоб, анамнеза, неврологического статуса, МРТ, исследования когнитивных функций и эмоционального состояния Дисциркуляторная энцефалопатия 80% Неврологический диагноз на основе жалоб пациентов с артериальной гипертензией и их неврологического статуса Неврологический диагноз на основе жалоб пациентов с артериальной гипертензией и их неврологического статуса Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии- 20% Когнитивные расстройства (ДЭ) – 30 % Когнитивные расстройства (ДЭ) – 5% Норма–10% Головные боли напряжения 10% Когнитивные и эмоциональные расстройства 45 %

Снижение когнитивных функций – обязательный критерий диагноза хронического цереброваскулярного заболевания Легкое и умеренное когнитивное расстройство (снижение памяти и других когнитивных функций без нарушений профессиональной и социальной деятельности) Легкое и умеренное когнитивное расстройство (снижение памяти и других когнитивных функций без нарушений профессиональной и социальной деятельности) Деменция (снижение памяти и других когнитивных функций с нарушением профессиональной и(или) социальной деятельности) Деменция (снижение памяти и других когнитивных функций с нарушением профессиональной и(или) социальной деятельности)

Преобладание сочетанных форм ЦВЗ и БА ЦВЗ БА + ЦВЗ СД без морфологии БА редко встречается У многих пациентов имеется как БА, так и существенные ЦВР Перекрытием является БА с ЦВР БА ЦВЗ = цереброваскулярные заболевания БА – болезнь Альцгеймера

Типичная практика лечения больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в головном мозге Курсовое назначение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в головном мозге

Лечение больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (на основе доказательной медицины) Профилактика прогрессирования цереброваскулярного заболевания Профилактика прогрессирования цереброваскулярного заболевания Тренировка когнитивных функций Тренировка когнитивных функций Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных и поведенческих нарушений, других неврологических расстройств Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных и поведенческих нарушений, других неврологических расстройств

Вторичная профилактика инсульта и хронического цереброваскулярного заболевания Антигипертензивные средства Антигипертензивные средства Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – ишемический инсульт Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – ишемический инсульт Непрямые антикоагулянты (варфарин) – кардиоэмболический инсульт Непрямые антикоагулянты (варфарин) – кардиоэмболический инсульт Хирургические методы лечения – аневризмы, стенозы 70% и более внутренней сонной артерии Хирургические методы лечения – аневризмы, стенозы 70% и более внутренней сонной артерии Статины – ишемический инсульт (особенно при сочетанной ИБС, сахарном диабете) Статины – ишемический инсульт (особенно при сочетанной ИБС, сахарном диабете)

Stern Y et al. Ann Neurol 1992;32:371–5 Высшее образование Среднее образование Начальное образование Высшее образование: Снижение риска развития деменции Для развития деменции у лиц с высшим образованием необходимы более значительные органические изменения

Лекарственные подходы к постинсультной деменции (дисциркуляторной энцефалопатии III) Коррекция холинергических нарушений (галантамин, донепизил, ривастигмин) Коррекция холинергических нарушений (галантамин, донепизил, ривастигмин) Другие лекарственные средства (акатинола мемантин, EGb-761) Другие лекарственные средства (акатинола мемантин, EGb-761)

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы при лечении сосудистой деменции Мускариновые рецепторы Никотиновые рецепторы АцХ - Ацетилхолин АцХЭ - ацителхолинэстераза АцХЭ Холин АцХЭ АцетилC oA

Механизм действия мемантина M Патологическая активация NMDA-receptors Возможное нейропротективное действие мемантина Восстановление работы нейрона Ca 2+ M M Glutamate Memantine

Клинический пример Больная 75 лет, перенесшая три ишемических инсульта на фоне мерцательной аритмии Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами Три года наблюдения: постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-2.5) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки Три года наблюдения: постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-2.5) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки

Диагностика и лечение хронических цереброваскулярных заболеваний Диагностика когнитивных расстройств, изменения головного мозга (МРТ,КТ) и его сосудов Диагностика когнитивных расстройств, изменения головного мозга (МРТ,КТ) и его сосудов Профилактика повторного инсульта и других сердечно- сосудистых заболеваний Профилактика повторного инсульта и других сердечно- сосудистых заболеваний Достаточная умственная деятельность Достаточная умственная деятельность Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных нарушений, болевых синдромов Лечение когнитивных расстройств, эмоциональных нарушений, болевых синдромов