Применение АТС/DDD – методологии в клинической практике Бочанова Елена Николаевна К.м.н., доцент кафедры управления, экономики здравоохранения и фармации ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им проф В.Ф. Войно-Ясенецкого, зав отделением клинической фармакологии ККБ Красноярск

Почему мы пришли к ATC/DDD - методологии Чем работает ЛПУ? Нужно анализировать рациональность уже сделанных затрат Нужно рационально планировать затраты

Финансирование «10» статьи ОМС 79397,4 т.р.82502,8 т.р ,2 т.р. Бюджет 13068,7 т.р ,8 т.р.21577,2 т.р. Платные услуги 2480 т.р.4701,4 т.р.4218,5 т.р. ИТОГО 94946,1 т.р ,9 т.р ,9 % затрат на ЛС60%53%61%

АВС/VEN- анализ затрат на ЛС за 2008г (%) VEN А57,922,20 В11,13,50,4 С2,81,90,2 всего71,827,60,6

Динамика затрат на второстепенные ЛС за 2003 – 2007гг 2003г2004г N,%1,42,91,50,70,6

Анализ затрат по группам ЛС (%) 2003г2004г2005г Антибиотики3025,122,226,018,2 Инфузионные растворы 10,59,79,29,05,1 Антикоагулянты, дезагреганты 9,610,57,96,88,5 Рентгенконтрастные средства 5,46,05,71,26,1

ЛС – «лидеры затрат» 2005г2006г2007г КлексанПегасисЦефтриаксон УрографинЛендацинФраксипарин ПегасисКлексанУльтравист Меронем Пегасис ЦефтриаксонПегИнтронМеронем

ЕДИНИЦЫ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ - НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ!!! Граммы, килограммы или МЕ активного вещества ЛС с низкой активностью будут составлять большую часть Комбинированные ЛС могут содержать разное количество активных веществ, что будет не отражено Количество упаковок, флаконов, таблеток Разное количество ЛС в упаковке, разная активность, длительность действия Денисова М.Н., РМВС ГК Ремедиум, 2006г

ЕДИНИЦЫ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ - НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ!!! Число назначений ЛС – Количество ЛС на одно назначение может различаться Затраты/продажи ЛС – Разница в ценах на ЛС в различных странах, регионах – Изменение с течением времени Денисова М.Н., РМВС ГК Ремедиум, 2006г

Оценка потребления ЛС в лечебном учреждении или в регионе в единицу времени Наиболее объективная информация может быть получена при использовании АТС/DDD- методологии, рекомендованной ВОЗ

ATC/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТАНДАРТ ИССЛЕДОВАНИЙ С 1996 г. Классификационная система АТС (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, анатомо- терапевтическая и химическая классификация) Единица измерения потребления лекарственных средств (DDD – Defined Daily Dose, установленная суточная доза) Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

АТС/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ 1960-е гг.: первые исследования, осознание важности сравнения использования ЛС (Engel A., Siderius P. The consumption of drugs. Report on a study ) 1969 г.: первое заседание ВОЗ «Потребление лекарственных средств» и создание Европейской группы ВОЗ по исследованию потребления ЛС (European Drug Utilization Research Group) гг.: разработка и внедрение ATC классификации и новой единицы измерения – DDD (изначально – ADD – agreed daily dose) Drug Utilization Research. WHO

АТС/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ 1981 г.: АТС классификация рекомендуется ВОЗ для проведения международных исследований использования ЛС 1982 г.:создание центра ВОЗ по методологии лекарственной статистики (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Осло) 1996 г:ATC/DDD методология рекомендована ВОЗ в качестве международного стандарта для проведения исследований потребления ЛС Drug Utilization Research. WHO

Инструмент для проведения и представления результатов исследований, направленных на: Оценку использования лекарственных средств На различных уровнях (стационар, регион, страна) и для различных пользователей (фарм. компании, регулир. органы, клиницисты…) Улучшение качества использования Проблемы, связанные с чрезмерным или недостаточным использованием ЛС Оценка эффективности обучающих программ Оценку безопасности ЛС Сопоставление данных о потреблении и информации о НЛР позволяет оценить частоту их регистрации ATC/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

АТС (Anatomic Therapeutic Chemical) КЛАССИФИКАЦИЯ АТС кодАТС уровень Описание JОсновная анатомическая Антиинфекционные группа препараты для системного применения J01Терапевтическая группа Антибиотики для системного применения J01MФармакологическая Хинолоны группа J01MAФармакологическая Фторхинолоны подгруппа J01MA02Химическая субстанция Ципрофлоксацин Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

DDD (Defined Daily Dose) Средняя поддерживающая доза лекарственного средства, применяемого по его основному показанию у взрослых пациентов «Техническая» единица измерения, т.е. она не обязательно должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой суточной дозе (PDD – prescribed daily dose) Определяется только для ЛС, имеющих код АТС Компромиссный результат анализа достоверных источников информации о реально применяющихся дозах в разных странах Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

DDD: МОНОКОМПОНЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Средняя доза у взрослого пациента с массой 70 кг Поддерживающая доза Лечебная доза (за исключением ЛС, использующихся исключительно с профилактической целью) Разные DDD для пероральных и парентеральных форм (для ЛС с низкой биодоступностью при приеме внутрь) Единицы измерения – количество г, мг и др. активного вещества в сутки Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

DDD: КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Только для широко распространенных фиксированных комбинаций Не превышает DDD активных компонентов DDD комбинированных ЛС, содержащих компоненты для улучшения ФК / уменьшения вероятности НЛР = DDD монокомпонентных препаратов Для ЛС, содержащих 3 и > активных компонента DDD – на основании на основании суммарного терапевтического эффекта активных компонентов Единицы измерения - количество разовых доз (число таблеток, капсул и т.д.) ЛС в сутки Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

DDD: ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Для многих комбинированных и местных ЛС DDD не определены – недооценка потребления Трудно оценить потребление ЛС у детей, т.к. для большинства ЛС детские DDD отсутствуют Не учитывается комплаентность пациентов и ее влияние на потребление ЛС Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ DDD

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ НА УРОВНЕ ПОПУЛЯЦИЙ И РЕГИОНОВ DDD / 1000 человек / сутки (DID) = DDDs 1000 численность популяции 365 Дает представление о доли населения, которая получает данный вид лечения Пример, потребление пенициллина, равное 20 DID – в среднем 2% населения ежедневно получает лечение данным препаратом DDDs / 1000 человек / день = Guidelines for ATC classification and DDD assignment.

DDDs – количество DDD Пример: DDD цефтриаксон = 2,0 Использовано 1000фл цетриаксона по 1,0 DDDs= 500

На уровне ЛПУ Регистрация прихода и расхода ЛС в аптеку На уровне региона База данных ОНЛС для льготополучателей Данные крупных поставщиков, производителей Данные Минздравсоцразвития Возможные источники информации о количестве использованных ЛС

ПОТРЕБЛЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В РОССИИ И РЯДЕ СТРАН ЕВРОПЫ © НИИАХ, ГК «Ремедиум»

ДИНАМИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ В РОССИИ, гг. © НИИАХ, ГК «Ремедиум»

ПРИМЕР 1 Оценка потребления гипотензивных ЛС федеральными льготополучателями (за 9 мес 2003г.) DDDs/ 1000 больных, пользующихся льготами/сутки

Структура затрат на основные группы гипотензивных препаратов за 9 мес 2003г. центрального действия 0,44% и апф 66,71% блокаторы Ca- каналов 11,37% b-аб 8,47% комбинированные 2,18% диуретики 10,40% блокаторы рец. А2 0,42%

Индексы потребления ( за 9 мес 2003г ). 124,12 37,44 33,61 5,33 85,68 89, БАБ комбинированные Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция Диуретики центрального действия

Соотношение индекса потребления и доли затрат по группам препаратов. 85,68 37,44 33,61 124,12 89,29 5,33 66,6% 11,4% 10,4% 8,5%2,3% 0,4% Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция Диуретики бета- адреноблокаторы комбинированные центрального действия Индекс% затрат

DDDs/ 1000 больных, пользующихся льготами/сутки наиболее часто применяемых препаратов. 43,86 40,32 0,74 0,390,28 21,82 15,09 0,51 72,6 48,79 1,94 0,54 0,13 19,94 7,47 4,65 1,49 4,58 0,67 35,4 32 8,27 7,12 5,6 0, эналаприл каптоприл квинаприл периндоприл фозиноприл нифедипин нифедипин рет. амлодипин атенолол Метопролол пропранолол бетаксолол бисопролол гидрохлортиазид фуросемид, табл индапамид спиронолактон клонидин, табл моксонидин Адельфан Адельфан- эзидрекс Энап-Н Энап-НЛ Трирезид К Тенорик ИАПФблокаторы Ca-каналов БАБ диуретикицентрального действия комбинированные

ПРИМЕР 2 Оценка эффективности внедрения современных рекомендаций по антибактериальной терапии инфекций органов дыхания в отделении пульмонологии ККБ (1999, 2001, 2002гг)

Оценка потребления ЛС на уровне ЛПУ DDD – средняя суточная доза для взрослых DDDs – количество средних суточных доз Расчет потребления ЛС: DDDs Общий койко -день Общий койко- день= кол-во пролеченных больных Х средний к/д Результат: количество DDD/100 койко-дней Х 100

Потребление АБ в пульмонологическом отделении ККБ до и после внедрения рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии

Потребление антибиотиков в пульмонологическом отделении ККБ

Показатели работы пульмонологического отделения ККБ 1999г2001г2002г Общее количество больных Средний к/д 20,818,818,6 Летальность больных с ВБП 3,2%0,5%0,7%

ПРИМЕР 3 Оценка потребления антибактериальных ЛС в ККБ и отделении ОРИТ ГСЦ ККБ

Антибиотики в современной медицине Антибиотики являются одной из наиболее широко применяемых групп лекарств, используемых в различных областях медицины – до 70% от объема назначений лекарств в стационаре. Затраты на антибиотики составляют в среднем 25-50% всех расходов на лекарственные средства, закупаемых многопрофильной больницей. По расходам на лечение инфекции занимают в стационарах общего профиля первое место среди всех патологий. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2007

Затраты на антибактериальные препараты в целом по ККБ %

Затраты на антибактериальные препараты по отделениям ГСЦ и ОЦ %

Методология АТС/DDD Расчет потребления ЛС: DDDs Х 100 Общий койко -день Общий койко- день= кол-во пролеченных больных Х средний к/д Результат: количество DDD/100 койко-дней

DDDs/100 койко- дней в целом по ККБ

Оценка потребления антибактериальных ЛС в целом по ККБ DDDs/100к-д

Сравнение анализ затрат и уровня потребления АБП в ОРИТ ГСЦ в 2008г

Уровень потребления АБП в Гнойно-септическом и Ожоговом центрах ККБ за гг. DDDs/100 к-д

Антибиотикорезистентность Ps.aeruginosa

Существует ли связь между уровнем потребления антисинегнойных АБП и уровнем резистентности Ps.aeruginosa?

Ожоговый Центр: динамика устойчивости Ps.aeruginosa и потребления… …амикацина …имипенма

Rимипенем Rцефоперазон/ сульбактам Rмеропенем меропенем цефепим цефтазидим цефоперазон цефоперазон/ сульбактам имипенем гентамицин Rгентамицин Rципрофлоксацин Rцефоперазон Rцефтазидим Rцефепим Rамикацин ципрофлоксацин амикацин Результаты кластерного анализа потребления АБП и уровня резистентности Ps.aeruginosa в отделениях ГСЦ

Rимипенем Rцефоперазон/ сульбактам Rмеропенем меропенем цефепим цефтазидим цефоперазон цефоперазон/ сульбактам имипенем гентамицин Rгентамицин Rципрофлоксацин Rцефоперазон Rцефтазидим Rцефепим Rамикацин ципрофлоксацин амикацин Результаты кластерного анализа потребления АБП и уровня резистентности Ps.aeruginosa в отделениях ОЦ

Гипотеза: в ГСЦ и в ОЦ циркулируют штаммы Ps.aeruginosa, обладающие разными механизмами резистентности

Заключение Методология АТС/DDD – единственный объективный метод оценки потребления ЛС