КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА Рачина С.А., Корнева Е.В. ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА Рачина С.А., Корнева Е.В. ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающееся нарушение ритма, требующее лечения 1 1Prystowsky E.N. Am J Cardiol 2000; 85: Benjamin E.J., Wolf P.A., DAgnostico R.B., et al. Circulation 1998; 98: Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E., et al. Neurology 1978; 28: Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E., et al. N Engl J Med 1992; 327: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ КАК МЕДИКО- СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА У пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий риск ишемического инсульта в 6 раз, при митральном стенозе – в 17 2,3 Риск тромбоэмболий существенно ниже у пациентов, получающих антикоагулянты 4

СТРУКТУРА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ* С ФП В СМОЛЕНСКЕ, 2005 Г. Аспирин – мг/сут - 67% N = 100 Варфарин –1% Нет терапии – 30% Аспирин 325 мг/сут - 2% Корнева Е.В., и соавт. Клиническая фармакология и терапия 2005; 4: * Противопоказания к назначению антикоагулянтов – 43% пациентов

ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Недостаточная осведомленность врачей о риске тромбоэмболических осложнений и эффективных методах профилактики Боязнь осложнений фармакотерапии (кровотечения) Значительные трудозатраты (необходимость индивидуального подбора дозы и лабораторного контроля) Организационные проблемы

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ CYP2C9 И VKORC1 В СМОЛЕНСКЕ Генетические варианты VKORC1 *1/*1VKORC1 *1/*2VKORC1 *2/*2 CYP2C9 *1/*130/66 (46%)18/66 (27%)3/66 (4,5%) CYP2C9 *1/*24/66 (6%)1/66 (1,5%)2/66 (3%) CYP2C9 *1/*3-3/66 (4,5%)4/66 (6%) CYP2C9 *2/*3-1/66 (1,5%)- N = 66 Корнева Е.В., и соавт. Уральский медицинский журнал 2011; 10: 53-57

Критерии включения: Установленный диагноз фибрилляции предсердий Наличие > 1факторов риска ТЭО (предшествующие артериальные ТЭО в анамнезе, возраст более 75 лет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет) Установленный диагноз фибрилляции предсердий Наличие > 1факторов риска ТЭО (предшествующие артериальные ТЭО в анамнезе, возраст более 75 лет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет) Критерии исключения: Другие заболевания, требующие назначения непрямых антикоагулянтов Предшествующий прием НАК при известной дозе препарата и достигнутого уровня гипокоагуляции Противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов Другие заболевания, требующие назначения непрямых антикоагулянтов Предшествующий прием НАК при известной дозе препарата и достигнутого уровня гипокоагуляции Противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (I)

1 группа Подбор дозы варфарина с учетом мутаций в CYP2C9 и VKORC1 и клинических факторов 2 группа Подбор дозы варфарина по рутинным клини- ческим критериям Пациенты с ВП, нуждающиеся в приеме НАК Рандомизация, проспективное наблюдение в течение 6 месяцев Исследование аллельных вариантов CYP2C9 И VKORC1 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

КРИТЕРИИ СРАВНЕНИЯ РЕЖИМОВ ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА У ПАЦИЕНТОВ С ФП Сроки достижения терапевтического уровня гипокоагуляции (МНО 2,0-3,0 в 2-х последовательных измерениях с интервалом

Структура потребляемых ресурсов:Структура потребляемых ресурсов: Визиты в поликлинику Лабораторные исследования для контроля уровня гипокоагуляции Диагностические и лечебные мероприятия, обусловленные геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями Использование немедицинского транспорта пациентом и/или сопровождающими лицами Фармакогенетическое исследование Потерянные рабочие дни/часы работающими пациентами и/или сопровождающими лицами Визиты в поликлинику Лабораторные исследования для контроля уровня гипокоагуляции Диагностические и лечебные мероприятия, обусловленные геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями Использование немедицинского транспорта пациентом и/или сопровождающими лицами Фармакогенетическое исследование Потерянные рабочие дни/часы работающими пациентами и/или сопровождающими лицами КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (II)

Стоимость потребляемых ресурсов:Стоимость потребляемых ресурсов: Прейскурант цен на платные услуги планово-экономического отдела городской поликлиники и ЛПУ г. Смоленска Прейскурант цен на платные услуги лаборатории молекулярной диагностики НИИ АХ Данные официальной статистики о средней заработной плате работающих в экономике по Смоленской области Средняя стоимость вызова такси и 1 поездки в пределах Смоленска Прейскурант цен на платные услуги планово-экономического отдела городской поликлиники и ЛПУ г. Смоленска Прейскурант цен на платные услуги лаборатории молекулярной диагностики НИИ АХ Данные официальной статистики о средней заработной плате работающих в экономике по Смоленской области Средняя стоимость вызова такси и 1 поездки в пределах Смоленска Источники информации о потребляемых ресурсах:Источники информации о потребляемых ресурсах: Дневник пациента Карта амбулаторного больного Карта стационарного больного Дневник пациента Карта амбулаторного больного Карта стационарного больного КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (III)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ Характеристика1 группа (n=30): исследуемая 2 группа (n=31): контрольная Возраст, среднее + СО, лет61+7,159+8,8 Доля мужчин, n/%22/7312/39 Социальный статус - работающие пациенты, n/% - пенсионеры, n/% - инвалиды, n/% 10/33 13/44 7/23 11/36 15/48 5/16 Формы ФП - постоянная, n/% - пароксизмальная, n/% - персистирующая, n/% 18/60 12/ /65 10/32 1/3 Доля пациентов с мутантными аллелями, n/% 16/5315/48

ПоказательПериод 1*Период 2** 1 гр (n=30) 2 гр (n=31) 1 гр (n=27) 2 гр (n=31) Сроки достижения терапевтической гипокоагуляции, медиана/25% / 75% перцентили, дни 24/12/3518/11/35-- Доля пациентов с эпизодами избыточной гипокоагуляции, n/% 11/3714/4513/4819/61 Процент пребывания МНО в терапевтическом диапазоне, медиана/25%/75% перцентили --100/78/100 86/71/100 Частота кровотечений, n/%---- Частота тромбоэмболий, n/%---- *До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

* До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование ПОТРЕБЛЯЕМЫЕ РЕСУРСЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ПоказательПериод 1*Период 2** 1 гр (n=30) 2 гр (n=31)1 гр (n=27)2 гр (n=31) Визиты к врачу, медиана/ 25%/75% перцентили 6/4/85/4/79/8/ /9/11 Структура визитов: - на машине/такси, n/% - на общественном транспорте, n/% - пешком, n/% 46/32 74/52 22/16 61/41 79/53 10/7 72/35 111/54 22/11 77/28 175/65 18/7 Определение МНО, медиана/ 25% /75% перцентили 6/4/85/4/79/8/ /9/ p < 0.05

*До достижения терапевтической гипокоагуляции, ** 3 месяца с момента включения в исследование ЗАТРАТЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ПоказательПериод 1*Период 2** 1 гр (n=30) 2 гр (n=31)1 гр (n=27)2 гр (n=31) Прямые медицинские затраты, медиана/25% /75% перцентили, руб 1364/1076/ /576/ /3381/ /3457/4322 Немедицинские затраты, медиана/ 25%/75% перцентили, руб. 120/40/24080/40/600300/160/ /240/2000 Общие прямые затраты, медиана/ 25% /75% перцентили, руб. 1848/1116/ /616/ /3957/ /3697/5857 Непрямые затраты, медиана/ 25% /75% перцентили, руб. 0/0/0 0/0/6980/0/0 Общие затраты, медиана/ 25% /75% перцентили, руб. 2041/1116/ /616/ /3957/ /3697/ p < 0.05

При выборе стартовой дозы варфарина у пациентов с ФП с учетом генотипа выявлена тенденция к частоты случаев избыточной гипокоагуляции и более стабильное пребывание МНО в терапевтическом диапазоне Время достижения терапевтической гипокоагуляции при проведении фармакогенетического исследования у пациентов с ФП до начала приема варфарина было меньше в группе традиционного подбора дозы варфарина КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (IV) Выводы

При выполнении фармакогенетического тестирования при ФП выявлено достоверное прямых затрат в период лечения до достижения стабильного уровня гипокоагуляции по сравнению с группой традиционного подбора дозы варфарина Общие затраты на профилактику тромбоэмболических осложнений при ФП в группе фармакогенетического тестирования в период лечения до достижения стабильного уровня гипокоагуляции и последующего наблюдения сопоставимы с группой традиционного подбора дозы варфарина КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ ФП В СМОЛЕНСКЕ (V) Выводы

Небольшое количество пациентов Относительно короткий период наблюдения ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное рандомизированное Ведение пациентов, максимально приближенное к стандартной практике но

The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2009; 7:

Ann Intern Med 2009; 150: 73-83

Неопределенность в отношении критически важных параметров: - стоимость теста - частота и тяжесть геморрагических осложнений ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИКО- ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ Отсутствие проспективных рандомизированных клинико-экономических исследований Недостаток знаний факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к варфарину