Иммунотолерантная терапия у детей с ингибиторной формой гемофилии «А». (предварительные результаты) Вдовин В. В., Свирин П. В., Шиллер Е. Э. Измайловская Детская Городская Клиническая Больница, г. Москва. Федеральный НКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии.

Вероятность развития ингибиторной формы гемофилии «А» при лечении современными гемостатическими препаратами, согласно литературным данным, может достигать 33%. Начиная с 1996 года, когда в ИДГКБ стали применятся концентраты фактора VIII, за 12 лет наблюдения, количество детей с ингибитором к фактору VIII находилось на уровне 2% – 5%. По нашим данным за 2008 год, на 109 детей города Москвы с гемофилией «А» ингибитор обнаружен у 5-ти (4,6%) в возрасте от 1 года до 3-х лет. Из 364 детей с гемофилией «А», находящихся в регистре ИДГКБ: г. Москва – 109 детей, Московская область – 62, другие регионы РФ – 193; ингибитор обнаружен у 22 детей (6%).

Согласно многочисленным литературным данным, начиная с 1977 года, применение индукции иммунной толерантности (ИИТ) с целью снижения или элиминации ингибитора к фактору VIII у пациентов, получавших высокие дозы концентратов фактора VIII, является эффективным методом лечения более чем у 80% пациентов. В основе лежит Бонский протокол и его модифицированные версии, включая индивидуальный подбор концентрата фактора VIII и партии препарата.

Программа ДЛО, принятая в 2005 году, дала возможность использовать эффективные методы лечения больных гемофилией (домашнее лечение, профилактическое лечение, а также индукцию иммунной толерантности у ингибиторных больных). Препаратом выбора стал концентрат фактора VIII «ОКТАНАТ», отвечающий требованиям дизайна данного исследования.

Приняты две схемы лечения. 1.Пациенты с низким уровнем ответа (ингибитор < 5 ВЕ) получают 50 – 100 ед. FVIII на кг веса ежедневно или раз в 2 дня. 2.Пациенты с высоким уровнем ответа (ингибитор > 5 ВЕ) получают 100 – 150 ед. FVIII на кг веса каждые 12 часов, а также, при необходимости, препараты «ФЕЙБА» или «НОВО СЭВЕН» для купирования острых кровотечений (по индивидуальным схемам).

Характеристика проводимого лечения: Наблюдали 13 детей с ингибиторной формой гемофилии А. Применяемые протоколы: Высокодозный (Боннский) протокол – 11 детей Низкодозный протокол – 2 ребёнка

Критерии успеха лечения: 1.Полный успех: Ингибитор не определяется (отсутствует) Нормализация показателя полужизни фактора VIII Нормализация теста восстановления фактора VIII

Критерии успеха лечения: 2. Частичный успех: Два из трех факторов успеха подтвердились 3. Частичный ответ: Один их трех критериев успеха подтвердился 4. Неудача метода ИИТ: Ни один из критериев успеха не удалось подтвердить в течение максимальной продолжительности лечения ( до 36 месяцев)

Наблюдали 13 детей с ингибиторной формой гемофилии А Период составил от 1 до 147 мес, в среднем 47,5

У всех детей был 1 тип ингибитора

Высокодозный протокол Ингибитор не определяется у 8 из 11 детей Средний период элиминации составил 9,6 недели (от 2 до 25)

Высокодозный протокол

У 6 детей период полувыведения нормализовался (8 часов) Сроки нормализации периода полувыведения – от 50 до 120 недель, в среднем 88 недель

Снижение дозы УСЛОВИЯ НАЧАЛА СНИЖЕНИЯ ДОЗЫ: Отсутствие активности ингибитора Нормализация теста восстановления Нормализация периода полувыведения Наиболее чувствительный тест, реагирующий на изменение дозы и кратности – тест восстановления?

Применение «шунтирующих» препаратов и кровотечения «Шунтирующие» препараты применялись только по необходимости Прекращение их применения совпадало с прекращением кровотечений

Промежуточные итоги 1 пациент выбыл в связи с отсутствием эффекта 3 пациента переходят на высокодозную профилактику 4 пациента – снижение дозы 5 пациентов получают полную дозу

ФИОВозрастРегионМассакг Возраст обн. инг. Инг. БЕ Дата ИТТ 6ГВА 14 лет Тверь84 5 л 2 м стаж ингибитора 9 лет (Гульдин) рецидивирующие гемартрозы КС и ГС, прогрессирующая артропатия, доза на старте: 142 МЕ/кг схема лечения: МЕ х 2 раза через 12 часов ингибитор на старте: 17,5 БЕ макс. ингибитор: БЕ на 7 неделе лечения отсутствие ингибитора на 6 месяце норма теста восстановления на 6 месяце снижение дозы на 9 месяце на МЕ; схема лечения МЕ х 2 раза через 12 часов

на март 2008 года – 17-ый месяц лечения – период полужизни 8 часов: схема лечения: МЕ через день (декабрь 2008) доза: 56.6 МЕ/кг массы тела ведет активный образ жизни; посещает школу за время лечения гемартрозов не отмечалось функция коленных суставов восстановилась на 90% ФИОВозрастРегионМассакг Возраст обн. инг. Инг. БЕ Дата ИТТ 6ГВА 14 лет Тверь84 5 л 2 м

Сопоставление стоимости курсов лечения препаратами Октанат и НовоСэвен у пациента ГВА с ингибиторной формой гемофилии «А»