ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ М.В. Авксентьева П рофессор курса стандартизации в здравоохранении; заведующая лабораторией управления качеством медицинской помощи и медицины, основанной на доказательствах, ММА им. И. М. Сеченова

Клинико-экономический анализ Сравнительная оценка двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения Комплексный учет результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение

Классический КЭА МЕТОДЫ Затраты- эффективность Затраты-полезность Затраты-выгода Минимизации затрат Расчет стоимости болезни ЦЕЛЬ: Выбор наиболее приемлемого варианта действий (наиболее рационального, целесообразного, затратно- эффективного)

А или В ??? $ A B $ Вмешательство А 100 / 7 = 14,3 (долл. США на вылеченного больного) Вмешательство B 200 / 8 = 25,0 (долл. США на вылеченного больного) ПРИРАЩЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАТРАТ ( ) / (8-7) = 100 (добавочных долл. США на дополнительно вылеченного больного)

1000 руб руб. Приращение затрат

Чтобы использовать КЭА, надо: 1.Рассчитать затраты на альтернативные варианты действий. 2.Оценить вероятные исходы В ЕДИНЫХ НАГЛЯДНЫХ КРИТЕРИЯХ (годы жизни, годы качественной жизни, частота выздоровления или ремиссии) на основе качественных исследований.

Результаты классического КЭА 1.Экономия затрат (будем тратить меньше, чем тратили раньше) без ущерба для результата. 2.Требуется дополнительное финансирование, но получим и дополнительный результат…

Простые решения Если два метода лечения одинаково эффективны, выбираем тот, что дешевле Если один метод дешевле и эффективнее, чем другой, однозначно выбираем первый Если новый метод дороже, но более эффективен??? И НЕ НУЖНО РАССЧИТЫВАТЬ СООТНОШЕНИЕ «ЗАТРАТЫ/ЭФФЕКТ»

Экономия затрат в современной медицине встречается редко Вакцинация Качественные воспроизведенные лекарства Новые методы с существенной разницей в эффективности (по сравнению с аналогами) за счет меньшей потребности в дополнительном лечении или меньшей частоты осложнений, более рациональные схемы терапии (??? ДОЛЖНО БЫТЬ ДОКАЗАНО)

Если новый метод дороже, но более эффективен??? РЕШЕНИЕ ПРИНИМАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ СООТНОШЕНИЯ РАЗНИЦЫ В ЗАТРАТАХ И РАЗНИЦЫ В ЭФФЕКТЕ (приращение эффективности затрат) C 1 - C 2 CER incr = Ef 1 – Ef 2 C – затраты, Ef - эффективность технологий 1 и 2

Лекарство АЛекарство В 100 руб.1000 руб. Вылечивает 5 больных из 10 Вылечивает 8 больных из 10 Надо добавить 900 руб. (9000 на 10 больных) Вылечивает на 3 больных из 10 больше. Есть ли смысл платить на 9000 руб. больше, чтобы вылечить еще 3 человека (Стоит ли дополнительный эффект тех денег, которые за него просят)?

Лекарство АЛекарство В 100 руб.1000 руб. Вылечивает 5 больных из 10 Вылечивает 8 больных из руб. (9000 на 10 больных) Вылечивает на 3 больных из 10 больше. Есть ли смысл платить на 9000 руб. больше, чтобы вылечить еще 3 человека? А на руб. ? А на 9 миллионов руб. ?

Эрлотиниб (тарцева) при немелкоклеточном раке легких у больных, ранее получавших химиотерапию (примерно 100 тыс. руб. в месяц) ПоказательПрепаратГруппа сравнения (плацебо) Частота ответа, %8,9Менее 1 Медиана выживаемости без прогрессирования, мес. 2,21,8 Медиана общей выживаемости, мес. 6,74,7 NEJM, 2005, V. 353:

А ПОЧЕМУ ЭТО НАС ВОЛНУЕТ? ПОТОМУ ЧТО НА ЭТИ ДЕНЬГИ МОЖНО СДЕЛАТЬ ЧТО-ТО ДРУГОЕ, ВОЗМОЖНО БОЛЕЕ ПОЛЕЗНОЕ (концепция упущенных возможностей) Игнорируя экономический фактор, врач действует неэтично по отношению к больным Чтобы не взваливать на врача это бремя, государство должно заниматься рационированием

Чтобы использовать КЭА, надо: 1.Рассчитать затраты на альтернативные варианты действий. 2.Оценить вероятные исходы - В ЕДИНЫХ НАГЛЯДНЫХ КРИТЕРИЯХ (годы жизни, годы качественной жизни). 3.Оценить результаты: Рассчитать соотношение дополнительных затрат и дополнительного эффекта (показатель приращения эффективности затрат). Оценить полученный результат (путем сравнения со стандартным, пороговым значением).

СООТНОШЕНИЕ ЗАТРТАТ И ЭФФЕКТА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БОРТЕЗОМИБА (ВЕЛКЕЙД) ПО СРАВНЕНИЮ ДЕКСАМЕТАЗОНОМ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ ПоказательЗначение Разница в затратах, руб.1,8 млн Разница в эффективности, число лет сохраненной жизни 2,3 2,7 Добавочная стоимость 1 дополнительно сохраненного года жизни тыс. руб. (25 – 29 тыс. долл. США) В исследовании 2004 г. стоимость года сохраненной жизни при использовании клопидогреля (плавикса) у пациентов с высоким риском развития «ишемических событий» в течение 2 лет (моделирование по итогам исследования CAPRIE) составляла руб.

Методы оценки показателя приращения эффективности затрат: эмпирический подход 20 тыс. долларов США на QALY 20 тыс. канад. долларов на QALY 50 тыс. долларов на QALY Англ. gut feeling («нутром чую») Методы оценки показателя приращения эффективности затрат: традиционный подход За пороговое значение рекомендовали принимать показатель приращения затрат для распространенной технологии (например, стоимость года качественной жизни на гемодиализе)

Вероятность отказа от применения лекарственного средства Затраты/QALY A B £5,000 - £15,000 £25,000 - £35,000 Источник: Rawlins and Culyer, 2004 Методы оценки показателя приращения эффективности затрат: ретроспективный анализ принятых решений NICE, Великобритания

Методы оценки показателя приращения эффективности затрат: рекомендации ВОЗ Показатель приращения эффективности затрат на должен быть выше 3 валовых внутренних продуктов на душу населения Правда, ВОЗ имела в виду не годы жизни и не QALY, а DALY

Технология может считаться экономически приемлемой для системы здравоохранения, если показатель приращения эффективности затрат меньше порогового значения (независимо от способа определения последнего)

Недостатки подобного подхода к принятию решений Показатели продолжительности жизни и продолжительности качественной жизни чаще всего смоделированы Подход строится на предположении о том, что положительный исход (продление жизни) имеет одинаковое значение, независимо от того, кому он достался На практике имеет значение не только величина полученного результата, но и то, кто получает пользу

Одинаково ли ценен в общественном сознании год сохраненной жизни ребенка или трудоспособного мужчины по сравнению с годом жизни пожилого человека? Равна ли прибавка небольшого числа лет жизни для большого числа людей и прибавка большого числа лет жизни для небольшого числа больных? 1000 человек х 1 год = 100 человек х 10 лет

Кого предпочесть? (результаты опроса, 684 чел.) ПервыйВторойПервый ++Первый +Не могу выбрать Второй +Второй ++ 5-летний70-летний летний60-летний х летний8-летний ОдинокийЖенатый КурящийНекурящий ПьяницаМало пьющий ЖенщинаМужчина БезработныйРаботающий ДиректорРабочий ВодительУчитель Имеющий детей Бездетный

Парадоксальный пример Было показано, что прием виагры (5 таблеток в месяц) по сравнению с отсутствием медикаментозной терапии стоит долл. на QALY ( Smith KJ, Roberts RS, 2001 ). Это меньше, чем пороговое значение экономической приемлемости в США (50 тыс. долл. на QALY) Это меньше, чем аналогичное значение для статинов. ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ВИАГРА ЯВЛЯЕТСЯ ПРИОРИТЕТОМ ДЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ !?

При принятии решений учитываются дополнительные факторы Величина эффекта Тяжесть болезни Наличие альтернативного лечения ГЛИВЕК БЫЛ ОДОБРЕН NICE, несмотря на то, что стоимость года качественной жизни доходила до 300 тыс. англ. фунтов

Творческие решения Сужение показаний вместо полного отказа в финансировании Привлечение общественности к принятию решений Принятие временного решения до получения более точных данных (с обязательным планированием исследования) Разделение риска между государством и производителем

Оценка убедительности доказательств: бортезомиб (велкейд) при множественной миеломе Клиническая значимость имеющихся данных Практический опыт Практического опыта пока нет Тяжелое заболевание без эффективного лечения ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ Клинико-экономический анализ При первом рецидиве 31 тыс. англ.фунтов на год жизни (38 тыс. на QALY) Показано при первом рецидиве и одним курсом химиотерапии; после 4 курсов оценка ответа Если ответа нет, затраты на лекарство возмещаются производителем

Делает ограничительные решения более психологически приемлемыми Уверенность в том, что это не попытка впрямую сэкономить на здоровье Объяснение, что будет сделано полезного на «сэкономленные» деньги

ВЫВОДЫ НЕЛЬЗЯ ВЕРИТЬ СТЕРЕОТИПАМ РЕШЕНИЯ ПРИНИМАЮТСЯ С УЧЕТОМ МНОЖЕСТВА ФАКТОРОВ, СРЕДИ КОТОРЫХ ВАЖНАЯ РОЛЬ ДОЛЖНА ОТВОДИТЬСЯ ИССЛЕДОВАНИЯМ Все КЭИ должны быть МАКСИМАЛЬНО ПОНЯТНЫ: выбрана адекватная альтернатива для сравнения; известно, как считали затраты; результаты представлены в виде: стоимости, эффективности, соотношения «затраты/эффективность» и приращения эффективности затрат Приращение эффективности затрат можно сравнивать с: зарубежными стандартами (с обсуждением), аналогичными показателями для других вмешательств, с чем угодно, если это кажется иллюстративным.

ЧТО ДЕЛАТЬ? Внедрять учет и рассчитывать затраты Анализировать структуру расходов При решении о применении чего-то более дорогого или более дешевого ИНТЕРЕСОВАТЬСЯ РАЗНИЦЕЙ В ЭФФЕКТЕ и продвигать эту идею везде где возможно