А.В. Рудакова, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург Моделирующиефармакоэкономические исследования в организации лекарственного обеспечения (на примере медицинской службы Вооруженных Сил России)

«Аптека обозовая или служивая, собранная вкратце с разных книг на пользу служивого чина» Даниил Гурчин, 1708 г.

Анализ лекарственной терапии Оценка клинической эффективности и переносимости Оценка структуры потребления (АВС- и частотный анализ), выбор объекта Фармакоэкономический анализ (минимизация затрат, затраты/эффективность ) Включение препаратов в формуляр, разработка рекомендаций по лечению Моделирование клинической ситуации (древо решения, марковские модели) на основе качественных клинических испытаний

Доказательная медицина - добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного

Категории надежности доказательств Мета-анализ РКИ или несколько РКИ Согласованное мнение экспертов

Доля АГ препаратов, не обладающих доказанным эффектом, в структуре централизованных закупок ГВМУ, % DDD

Структура потребления гипотензивных ЛС в программе ДЛО (СПб, 2 кв г.) и медслужбе МО РФ (2005 г.) Группа Доля затрат, %Доля DDD, % ДЛО, СПбМОДЛО, СПбМО Диуретики7,415,1814,1115,29 Бета-адреноблокаторы18,2811,8215,7428,99 Антагонисты кальция20,2744,0623,8426,64 Ингибиторы АПФ39,4420,3841,0228,17 Блокаторы рецепторов АТ 1 13,1718,564,610,91 Агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов 1,4300,680 Итого100 Средняя стоимость 1 DDD, руб.6,161,74

Пути снижения стоимости лечения Генерическая замена с учетом терапевтической эквивалентности, снижение доли оригинальных препаратов

Переход на ограничение лекарственного обеспечения генерическими препаратами (Калифорния, Medicare, 2002) [Christian-Herman J. et al., 2004] Среднее кол-во назначений в месяц на 1 пац-та Только генерики Контроль Достоверность различий Всего1,761,87P

Оценка эффективности дополнительных затрат на дорогостоящие ЛС и отказ от их использования при выявлении неприемлемого соотношения «затраты/эффективность» в тех или иных субпопуляциях пациентов Пути снижения стоимости лечения

Эффективность дополнительных затрат при сравнении традиционно используемой и новой стратегии лечения Улучшение клинических последствий Снижение стоимости лечения Ухудшение клинических последствий Увеличение стоимости лечения Фармакоэкономические исследования

Частота назначения АРА США, АГ (US National Ambulatory Care Survays) [Ma et al., 2006] 1995 год – 1% пац-тов 2004 год – 23% пац-тов США, ретроспективное исследование, пац-ты после ИМ, средний возраст 80 лет [Winkelmayer et al., 2006] 1995 год – АРА - 2% от суммы (ИАПФ+АРА) 2004 год – АРА – 25% от суммы (ИАПФ+АРА)

Артериальная гипертония LIFE (лозартан vs атенолол) VALUE (валсартан vs амлодипин) MOSES (эпросартан vs нитрендипин) SCOPE (кандесартан vs плацебо) Выводы: АРА обеспечивают достоверное снижение числа сердечно-сосудистых событий

SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly) [Zanchetti A. et al., 2006] 527 центров в 15 странах, 4937 пац-тов Средний возраст пациентов – 76 лет, возраст 21% пациентов – 80 лет и старше. Исходный уровень АД – 166/90,3 мм рт.ст. в группе кандесартана и 166,5/90,4 мм рт.ст. в группе плацебо Примерно у 30% пациентов – ИСАГ Кандесартан обеспечивает достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности у пожилых пациентов (70-89 лет); кандесартан на 19% снижает вероятность возникновения диабета; кандесартан улучшает когнитивную функцию и повышает качество жизни пациентов

АРА у пожилых пациентов с АГ (по результатам SCOPE) В настоящее время в системе медслужбы МО РФ доля АРА – около 1% от общего числа DDD АГ препаратов

Эффективность затрат на АРА у пациентов с АГ, млн. руб./1 доп. год жизни (по результатам SCOPE)

ХСН (Euro Heart Survey II) [Nieminen et al., 2006] Класс препаратовДоля пац-тов, получающих пр-ты, % Диуретики90,1 Спиронолактон47,5 Ингибиторы АПФ71,1 Антагонисты рецепторов АТ 1 10,4 Бета-адреноблокаторы61,4 Нитраты32,9 Кальциевые антагонисты14,6 Другие вазодилататоры4,5 Дигиталис31 Антиаритмические пр-ты17,6 Аспирин49,4 Клопидогрел13,4 Гиполипидемические пр-ты41,8 П/о противодиабетические пр-ты17,3

CHARM-Alternative (непереносимость ингибиторов АПФ) Выявлено снижение риска сердечно- сосудистой смерти при назначении АРА на 15%, а частоты госпитализации по причине декомпенсации ХСН – на 32% по сравнению с плацебо CHARM-Added (ингибитор АПФ + АРА) Выявлены достоверные различия как в плане снижения сердечно-сосудистой смертности на 9% (P = 0,021), так и в плане снижения числа госпитализаций на 12%(Р = 0,018) при использовании комбинированной терапии

АРА при ХСН (программа CHARM) Эффективность затрат, тыс. руб/ 1 доп. год жизни

Эффективность затрат зависит от тяжести состояния пациента Коэффициент эффективности затрат на бета-адреноблокаторы у пациентов с СН, тыс. руб./1 доп. год жизни

Хронический гепатит С Хронический гепатит Ф0 Смерть Хронический гепатит С Ф2 Компенсированный цирроз Декомпенсированный цирроз Спонтанная ремиссия Гепатоцеллюлярная карцинома Хронический гепатит С Ф1 Хронический гепатит С Ф3

Эффективность дополнительных затрат на ПегИФ по сравнению с ИФ при ХГС

Эффективность затрат на статины (тыс. руб/1 доп. год жизни) (вторичная профилактика, по LIPID, ХС ЛПНП исх – мг/дл, -25%)

Эффективность затрат Клопидогрел + аспирин vs аспирин у пациентов с ОКС без подъема ST (CURE) Продолжительность терапии – 1 год Анализ на период дожития 64-летнего пациента Дополнительные затраты – руб. Дополнительная продолжительность жизни – 0,484 мес (9,346 года vs 9,306 года) Эффективность дополнительных затрат – руб./1 доп. год жизни

Исследование STELLAR (ХС ЛПНП исх мг/дл)

Исследование STELLAR Показатель Розува (Крестор) мг Аторва (Липримар) мг Симва (Зокор) мг Средняя суточная доза, мг 11,818,136,1 Доля пац-тов, которым не потребовалось титрование дозы, % Доля пац-тов с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, % Ст-сть поддерживающей дозы, руб/мес Стоимость поддерживающей дозы в расчете на 1 пац-та с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, руб/мес

Исследование STELLAR Показатель Розува (Крестор) мг Аторва (Аторис) мг Симва (Вазилип) мг Средняя суточная доза, мг 11,818,136,1 Доля пац-тов, которым не потребовалось титрование дозы, % Доля пац-тов с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, % Ст-сть поддерживающей дозы, руб/мес Стоимость поддерживающей дозы в расчете на 1 пац-та с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, руб/мес

Как должна функционировать формулярная система ? Формуляр должен базироваться на протоколах лечения с четким указанием групп пациентов и клинических состояний Формуляр – основа образовательной деятельности в плане внедрения клинически и экономически эффективных медицинских технологий Не может быть единого формулярного списка при разных объемах финансирования!

«Высказать добрые пожелания легко, а вот сделать ответственный выбор совсем не так просто» Демосфен (ок до н.э.) Олинфская 3-я речь (Речи, III, 18)