Одесский государственный медицинский университет Грубник В.В. Дюжев А.С. Петренко А.А. Лапароскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите.

В период с 1999г. по 2005г. нами с использованием лапароскопической методики было прооперировано 224 пациента по поводу острого билиарного панкреатита. Возраст больных от 38 до 74 лет. Женщин – 164 (73,2 %) Мужчины –60 (26,8%)

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ 1.Общеклинические исследования 2.Биохимические исследования 3.УЗИ гепатобилиарной зоны 4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия 5.Компьютерная томография

Клинические проявления острого билиарного панкреатита В анамнезе калькулезный холецистит с длительностью от 3 до 5 лет 155 (69,2%) Нечеткая боль в надчревной или пупочной области, сопровождающаяся тошнотой 146 (65,2%) Выраженные боли в эпигастральной области и в правом подреберье с рвотой, не приносящей облегчение 78 (34,8%)

Повышение амилазы крови ед. 124 (55,4%) Повышение общего билирубина за счет прямой фракции от 38 до 69 мкммоль/л 109(48,7%) Иктеричность склер и кожных покровов с повышением общего билирубина до 112 мкм/л 34 (15,2%)

Ультразвуковое исследование расширение общего желчного протока до 8 мм по данным УЗИ 224 (100%) умеренное расширение внутрипеченочных протоков 34 (15,2%) увеличение головки поджелудочной железы – 164 (73,2%)

Интраоперационные данные Острый калькулезный холецистит 138 (61,6%) Хронический калькулезный холецистит 86 (38,4%) Увеличение головки поджелудочной железы 58 (25,9%) Единичные пятна стеатонекроза по ходу большого и малого сальника 38 (17%)

Интраоперационная холангиография

Показания к проведению фиброхоледохоскопии Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре Расширение холедоха более 8 мм Расширение пузырного протока более 4 мм

Ревизия внутрипротоковой системы печени и внепеченочных желчных протоков.

Ревизия внутрипротоковой системы печени и внепеченочных желчных протоков 2

Данные ревизии протоковой системы Наличие конкрементов от 3-6 мм в диаметре с полулунным сдавлением интрапанкреатической части холедоха 195 (87%) Наличие мелких конкрементов в общем желчным протоке с явлениями острого папиллита (отек устья, точечные изъязвления на слизистой) 29 (12,9%)

Данные ревизии протоковой системы

Удаление конкрементов

Завершение ревизии протоковой системы Наружное дренирование (по Керу, Пиковскому) 121 Наружное дренирование с сочетанием с антеградным билиарным стентированием 103

Билиарные стенты

Методика билиарного стентирования

Схема антеградного билиарного стентирования

Результаты оперативного лечения В послеоперационном периоде у 4 больных прогрессировала клиника острого панкреатита с развитием деструктивных процессов. Показатели амилазы крови восстановились до нормы в течении трех суток. Показатели билирубина восстановились в течении 5 суток.

Наружные потери желчи Наружное дренирование – мл желчи на протяжении 5-6 суток. Антеградное стентирование – мл желчи с первых суток послеоперационного периода

Контрольное исследование В группе с антеградным билиарным стентированием удаление наружного дренажа производилось на 14 сутки после черездренажной холангиографии. В группе с наружным дренированием на сутки

Повторные эндоскопические вмешательства У 11 (10,4%) больных с антеградным стентированием выявлено нарушение оттока контрастного вещества из-за сужения интрапанкреатической части холедоха. Больным произведена эндоскопическая замена стента с большим диаметром и удаление стента производилось через 3 месяца. 4 пациента в настоящее время находятся под наблюдением.

У 14 (11,5%) больных с наружным дрениро- ванием потери желчи в сутки – мл. Больным произведена сфинктеропапиллотомия с попыткой установки билиарного стента. без осложнений – 9 больных кровотечение из БДС – 2 больных перфорация забрюшинной части ДПК – 3 больных (1 больной с развитием панкреонекроза и летальным исходом)

Результаты Риск развития деструктивных форм панкреатита на фоне острого билиарного панкреатита остается достаточно высоким и не зависит от выбора способа дренирования протоковой системы печени. Методика антеградного билиарного стентирования позволяет избежать в ближайшем отдаленном послеоперационном периоде высоких наружных потерь желчи, что неизбежно при сдавлении интрапанкреатической части холедоха

Антеградное билиарное стентирование в большинстве случаев позволяет избежать выполнение сфинктеропапиллотомии и ограничивает вмешательство на большом дуоденальном соске в пределах его устья, что не приводит к глубокой инвалидности пациентов, которая возникает при частичном или полном разрушении сфинктерного аппарата БДС. Антеградное билиарное стентирование позволяет сохраняет трудоспсобность работающего контингента и требует исключительно амбулаторного наблюдения.