ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Каждый час в мире от аритмии умирает 2000 больных

Экстрасистолия, мирцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибриляция

Схема механизма повторного входа норма Нервный импульс Стенка желудочков Импульс проходит в обратном направлении и поступает в отправительную точку (циркуляция импульса), что приводит к преждевременному и нерегулярному сокращению сердца 12 Односторонная блокада

Классификация противоаритмических препаратов по Вильямсу и Харрисону (1970, 1981) КлассМеханизм действияПрепараты IМембраностабилизирующие, блокаторы натриевых каналов I АУмеренно умедляют вход ионов Na + в клетки (фаза 0 потенциала действия), значительно удлинняют (за счет фазы 3) потенциал действия и продолжительность реполяризации Хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, имипрамин, праймалин и др. I ВСлабо влияют на вход Na + и онов, сокращают продолжительность реполяризации и потенциал действия Лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, дифенин I СЗначительно угнетают вход ионов Na +, но почти не влияают на период реполяризации и продолжительность потенциала действия Флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, алапинин, пропафенон IIБлокаторы бета-адренергических рецепторовАнаприлин, надолол, эсмолол, атенолол, метопролол, бисопролол IIIУдлинняют реполяризацию и потенциал дейсивия (блокаторы калиевых каналов) Амиодарон, бретилиум, d-соталол, нибентан и др. IVБлокаторы кальциевых каналовВерапамил, галопамил, дилтиазем, бепридил 5-йБрадикардитические агентыАлинидин 6-й Стимуляторы пуринергических рецепторов Аденозин, АТФ

Показания к применению Хинидина сульфата (I-А класс) Cтабыльная форма мирцательной аритмии Прекращение пароксизмов мирцательной аритмии Желудочковые экстрасистолия и тахикардия (редко) Поддержание нормального ритма после электроимпульсной терапии

Осложнения при применении хинидина сульфата 1. Синусовая брадикардия 2. Сердечная недостаточность 3. Пирует-тахикардия (полиморфная желудочковая тахикардия) 4. Отрыв пристеночных тромбов эмболия 5. Гипотензия 6. Тошнота, рвота 7. Звон в ушах, нарушение слуха 8. Нарушение зрения 9. Кожные высыпания 10. Агранулоцитоз 11. Гепатит и др.

Показания к применению новокаинамида (I A класс) 1. Пароксизмы мирцательной аритмии 2. Трепетание предсердий 3. Профиллактика и лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии, экстрасистолии

Аллергические реакции Тошнота, рвота Бессонница, головная боль Артериальная гипотензия Судороги Нарушение проводимости и сократимости миокарда Аритмогенное действие Лейкопения, агранулоцитоз Симптоматика системного красного волчака Осложнения при применении новокаинамида

Пульсонорма (аймалин)

Показания к применению Лидокаина (I В класс) Является средством выбора при тяжелых желудочковых аритмиях (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, фибриляции) разного происхождения, в том числе при остром инфаркте миокарда Дифенина (I В класс) Для лечения тахиаритмий, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами

Антиаритмики І С класса Этмозин Этацизин Предсердная и желудочковая пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия Желудочковые тахиаритмии В наше время рекомендуют ограничить применение препаратов 1С класса при наиболее опасных для жизни желудочковых аритмиях из значительной клинической симптоматикой

-адреноблокаторы (II класс ) (анаприлин, атенолол, метопролол) Примненяют: при синусовой тахикардии (в частности при тиреотоксикозе), наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, в том числе при остром инфаркте миокарда Противопоказаны: при склонности к бронхоспазму, сахарном диабете, заболеваниях периферических сосудов, атриовентрикулярной блокаде

Анаприлин

Атенолол Тартрат метопролола Вазокардин ( Тартрат метопролола )

Блокаторы калиевых каналов (III класс) (амиодарон, бретилиум, соталол) Применение: тахиаритмии предсердного и желудочкового происхождения Амиодарон - препарат выбора при пароксизмальной мирцательной аритмии и злокачественных желудочковых нарушениях ритма Схема применения амиодарона: І - Период насыщения (1,5-2 нед.): по 200 мг 2-3раза в сутки ІІ - Поддерживающая терапия: по 200 мг в сутки 5 дней, дводневная перемена, потом по этой схеме длительное время

Аритмил (амиодарон)

Амиодарон

Блокаторы кальциевых каналов (IV класс) (верапамил, дилтиазем) Применяются наджелудочковые тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мирцательная аритмия)

Финоптин (верапамил)

Выбор противоаритмического агента зависимо от вида тахиаритмии наджелудочковые тахиаритмии – верапамил, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды желудочковые тахиаритмии – лидокаин, тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен одинаково эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях – хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, амиодарон, соталол, препараты калия

Применение противоаритмических средств по жизненным показаниям 1.частые и политопные желудочковые экстрасистолы – признаки возможной фибриляции; 2.постоянная и пароксизмальная желудочковая тахикардия; 3.фибриляция желудочков; 4.нарушения предсердного ритма, если последние сопровождаются значительными расстройствами гемодинамики.

Применение противоаритмических средств Класс I Тип аритмии Предсердная аритмия Фибриляция передсердь хинидин амиодарон анаприлинверапамилдигоксин антикоагулянтная терапия Наиболее часто применяемое средство Альтернативное средство Класс IIКласс IIIКласс IVдругие !Эта аритмия сопровождается множественными эктопическими очагами импульсов в предсердиях, что приводит к учащению сокращений желудочков сердца ( ударов в минуту), которое становится нерегулярным Противоаритмические средства Мирцание предсердий Бета-блокаторы-средства выбора при фибриляции предсердий. Длительное применение антикоагулянтов в небольших дозах уменьшает риск инсульта, который асоциируется с фибриляцией предсердий. лидокаин анаприлин Наджелудочковые тахикардии Механизм повторного входа Острая наджелудочковая тахикардия анаприлин верапамилдигоксин верапамиладенозин ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСА ЧЕРЕЗ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗОЛ УМЕДЛЯЕТСЯ АНАПРИЛИНОМ, ВЕРАПАМИЛОМ, ДИГОКСИНОМ Желудочковые тахикардии Острая желудочковая тахикардия Фибриляция желудочков (предыдущая дефибриляция неефективная) лидокаин соталол, амиодарон бретилий, амиодарон адреналин Эта аритмия-частая причина смерти больных инфарктом миокарда. Быстро может перейти в фибриляцию желудочков. Нуждается в неотложном лечении. хинидин

Действие длительного применения противоаритмических средст на уровень смертности (результаты плацебо-контролируемых многоцентровых рандомизированных исследований) Увеличение смертности Уменьшение смертности Могут снизить смертность (существующие данные неубедительны) энкаинид флекаинид морацизин бета-адреноблокаторы амиодарон дизопирамид мексилетин новокаинамид пропафенон хинидин соталол ?