ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА К.мед.н., доцент Дзыга Светлана Викторовна

Значение системы гемостаза 1. Сохранение крови в жидком состоянии (адекватное соотношение активности свертывающей и противосвертывающей систем) 2. Предупреждение и остановка кровотечения (поддержание постоянного объема циркулирующей крови)

ВИДЫ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В МИКРОСОСУДАХ КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ФОРМИРОВАНИЕ ФИБРИНОВЫХ СГУСТКОВ

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА * СОСУДИСТАЯ СТЕНКА * ТРОМБОЦИТЫ ( моноциты, эритроциты ) * ПЛАЗМЕННЫЕ СИСТЕМЫ: - ПРОКОАГУЛЯНТЫ - АНТИКОАГУЛЯНТЫ - ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ - КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ЗА ЭТИОЛОГИЕЙ - НАСЛЕДСТВЕННЫЕ - ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗА МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ - НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА - НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ЗА НАПРАВЛЕННОСТЬЮ ИЗМЕНЕНИЙ - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ - ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ Снижение способности крови сворачиваться с появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлия- ниям (спонтанным или после незначительных травм)

ЭТИОЛОГИЯ 1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 2. ТРОМБОЦИТОПАТИЯ 3. ВАЗОПАТИЯ 4. КОАГУЛОПАТИЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Патологическое состояние которое характеризуется понижением содержания тромбоцитов в крови (меньше 150·10 9 /л)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ Как правило, одновремен- но сопровождается врож- деннными дефектами тромбоцитов

ПРИОБРЕТЕННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (КЛАССИФИКАЦИЯ ЗА МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ) ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ - имунными комплексами - механическая травматизация (спленомегалия, гемангиома) УГНЕТЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ (апластическая анемия, химическое и радиационное повреждение красного костного мозга, замещение кроветворной ткани опухолью) ПОВЫШЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ (тромбоз, ДВС-синдром )

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ГЕТЕРОИММУННАЯ * Возникает чаще у детей ** Причина – изменение антигенной структуры тромбоцитов (при оседании вирусов краснухи, оспы, аденовирусов; гаптенов медикаментозного происхождения – хинидин, сульфаниламиды, рифампицин; вакцины) *** Течение благоприятное (при устранении причины наступает полное выздоровление)

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ АУТОИММУННАЯ Возникает чаще у взрослых Причина – отсутствие иммунной толерант- ности к антигенам собственных тромбоцитов Провоцирующие факторы: лекарства, вирусы, бактерии

Аутоиммунная тромбоцитопения БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА (аутоиммунная хроническая тромбоцитопеническая пурпура) * На поверхности тромбоцитов количество Ig G увеличивается в 10 раз * Основным местом синтеза Ig G является селезенка * Принцип лечения: - спленэктомия - кортикостероиды - иммунодепресанты * Полного излечения не бывает

ТРОМБОЦИТОПАТИЯ Нарушенние гемостаза вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов, которое характеризуется нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточи- вости тканей и органов

Наследственная тромбоцитопатия БЕЗ НАРУШЕНИЯ РЕАКЦИИ ОСВОБОЖДЕНИЯ ГРАНУЛ Тромбастения Гланцмана *Наследование - аутосомно-рецессивное *Причина - отсутствие гликопротеидов 2в и 3а в оболочке тромбоцитов *Патогенез - тромбоциты не взаимодей- ствуют с фибриногеном и не агрегируют *Признаки: петехии, носовые кровотече- ния, маточные кровотечения (могут быть смертельными !!)

Наследственная тромбоцитопатия С НАРУШЕНИЕМ РЕАКЦИИ ОСВОБОЖДЕНИЯ ГРАНУЛ Наследование - аутосомно-рецессивное Причина – нарушение активности циклоксигена- зы, низкая активность контрактильных белков Патогенез – отсутствие агрегации при взаимодействии с коллагеном, отсутствие освобождения гранул Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

С НАРУШЕНИЕМ НАГРОМОЖДЕНИЯ И ОСВОБОЖДЕНИЯ СОДЕРЖИМОГО ГРАНУЛ Болезнь Херджманского-Пудлака (АР) * Причина – нарушение накопления плотных гранул (АДФ, адреналин, серотонин, Са 2+ ) * Патогенез – отсутствует агрегация при взаимодей- ствии с коллагеном, отсутствует освобождение содержимого гранул * Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения Наследственная тромбоцитопатия

С НАРУШЕНИЕМ АДГЕЗИИ И АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Синдром Виллебранда-Юргенса (АР) Причина – дефицит фактора Виллебранда Патогенез – нарушена адгезия тромбоцитов вследствие дефицита фактора 8 Болезнь Бернара Сульє (АР) Причина – отсутствие гликопротеида 1 на тромбоцитах Патогенез – нарушено взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда, ф. 5, ф. 11 Признаки – капиллярные кровотечения (особенно опасны при половом созревании или родах) Наследственная тромбоцитопатия

ДЕФИЦИТ И СНИЖЕННАЯ ДОСТУПНОСТЬ ф.3 Тромбоцитопатия Боуе и Овена Причина - дефицит ф.3 тромбоцитов Патогенез – отсутствует взвємодействие тромбоцитов и прокоагулянтов Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения Наследственная тромбоцитопатия

Тромбоцитопатии в сочетании сдругими наследственными аномалиями Синдром Вискотта-Олдриджа - Причина – в тромбоцитах мало плотных гранул (АДФ, серотонин, адреналин, Са 2+ ), альфа-гранул (бета-тромбоглобулин, фибриноген, фибронектин, ростовой фактор) - Патогенез –сниженная адгезия и агрегация тромбо- цитов, нарушено освобождение гранул - Признаки: геморрагический синдром появляєтся рано, могут быть смертельные кровотечения Наследственная тромбоцитопатия

Приобретенная тромбоцитопатия (Этиология) 1. Лейкозы- мало гранул в тромбоцитах вследствие ускоренного созревания, снижена адгезия и агрегация 2. Нагромождение Ig М – повреждение рецепторов иммунными комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтами (иммунные болезни) 3. Гиповитаминоз В 12 – нарушено освобождение гранул 4. Медикаментозные влияния

Медикаментозная тромбоцитопатия * Ингибиторы синтеза тромбоксана А 2 -стероидные противовоспалительные препараты - нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов на 4-6 дней) * Стимуляторы образования цАМФ -папаверин -эуфиллин -анаболические стероиды * Антагонисты ионов Са -верапамил -коринфар

ВАЗОПАТИЯ Геморрагический диатез обусловленный функциональной и морфологической неполноцен- ностью сосудистой стенки - врожденная - приобретенная

ВРОДЖЕННАЯ ВАЗОПАТИЯ Бол. Рандю-Ослера (геморрагическая телеангиоэктазия) Бол. Фабри (диффузная ангиокера- тома туловища) Наследственный тромбоцитопени- ческий микроангиоматоз

Причина – наследственное нарушение развития соединительной ткани, в т.ч. субэндотелия сосудов Характеристика - очаговое истончение сосудов - расширение просвета микрососудов - мало коллагеновых волокон в субэндотелии - сосуды легко травмируються - слабкая адгезия и агрегация тромбоцитов вследствие дефицита коллагеновых волокон **Признаки – кровотечения носовые, легочно- бронхиальние и желудочно-кишечные (бывают смертельные) ВРОДЖЕННАЯ ВАЗОПАТИЯ

1. Идиопатическая (саркома Капоши) - этиология – неизвестна 2. Застойная (дерматит Клотца, дерматит Фавра-Ракушо ) - этиология – хр.сердечная недостаточность, локальная венозная недостаточность 3. Дистрофическая Стероидная пурпура - гиперфункция надпочечников, лечение кортикостероидами – угнетают синтез коллагена Скорбут – дефицит вит.С Бол.Шенляйн-Геноха – повреждение сосудов иммунными комплексами 4. Неврогенная Клинические признаки – кожные формы кровоточивости ПРИОБРЕТЕННАЯ ВАЗОПАТИЯ

КОАГУЛОПАТИЯ Геморрагический диатез, который возникает в результате патологии коагуляционной системы гемостаза ** наследственная ** приобретенная

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ Генетически обусловленное нарушение свертывания крови вследствие дефицита или молекулярной аномалии веществ, отвечающих за коагуляционный гемостаз

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (гемофилии А, В, С, б.Виллебранда, дефицит Хагемана) 2. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внешнего механизма формирования протромбиназной активности (гипопроконвертинемия – дефицит 7 ф. ) 3. Комбинированное нарушение внешнего и внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (парагемофилия – дефицит 5 ф., б.Стюарта-Прауэра – дефи- цит 10 ф.) 4. Нарушение конечной стадии свертывания крови (афибриногенемия) НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ

СТАТИСТИКА Среди всех форм коагулопатий страдают: Гемофилией А 68 – 78% Б. Виллебранда 9 – 18 % Гемофилией В 6 – 13 % Гемофилией С, парагемофилией и гипопроконвертинемией 1 – 2 % Остальные формы – клиническая казуистика

Гемофилия А Геморрагический диатез, обусловленный наслед- ственным дефицитом прокоагулянтной части фактора 8 Фактор 8 ( высокомолекулярный белок) 1. Гликопротеин прокоагулянт (VIII:К) 2. Гликопротеин, осуществляющий адгезию тромбоцитов (VIII:ФВ) 3. Гликопротеин, активирующий адгезию тромбоцитов под влиянием ристомицина (VIII:Ркоф) 4. Антигенный маркер VIII:К (VIII:К АГ) 5. Антигенный маркер VIII: Ркоф (VIII: Ркоф АГ) Активность VIII:К и VIII:ФВ снижается при уменьшении мультимерной структурыи всего 8 фактора

* Этиология – аномалия гена в Х-хромосоме, который контролирует синтез прокоагулянтной части ф. 8 (VIII:К) ** Болеют – мужчины (46, X h Y ) - женщины (46, X h X h ), (45, X h O) ** Виды - Гемофилия А + (антигенположительная форма – синтезируется аномальный VIII:К ), страдают 8 –10 % - Гемофилия А - (антигенотрицательная форма – не синтезируется VIII:К ), страдают 90 –92 % **** Клиника: кровоизлияния в большие суставы, гематомы (подкожные, внутримышечные), сильные и длительные посттравматические кровотечения. Возможны кровоизлия- ния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения Гемофилия А

Гемофилия

Гематома у новорожденного ребенка Гематома у ребенка после выполнения иньекции

Этиология – аномалия гена в Х-хромосоме, который контролирует синтез ф. 9 Болеют – мужчины (46, X h Y ) - женщины (46, X h X h ), (45, X h O) *** Виды - Гемофилия В + (антигенположительная форма – синтезируется аномальный ф. 9) - Гемофилия В - (антигенотрицательная форма – не синтезируется ф. 9) Клиника: кровоизлияния в большие суставы, гематомы (подкожные, внутримышечные), сильные и длительные посттравматические кровотечения. Возможны кровоизлия- ния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения Гемофилия В

ПРИОБРЕТЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ Особенность – полидефицитная Етиология 1. Иммунная ингибиция прокоагулянтов (резус конфликт) 2. Дефицит вит. К–зависимых факторов коагуляции (7, 10, 9, 2) а) нарушение синтеза в кишечнике (дисбактериоз, понос) б) нарушение всасывания вит. К (дефицит желчи) в) тяжелое повреждение печени 3. Передозировка гепарина

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПОВЫШЕННАЯ СПОСОБНОСТЬ КРОВИ ОБРАЗОВЫВАТЬ СГУСТКИ В СОСУДАХ ТРОМБОЗ ДВС-СИНДРОМ

ДВС-СИНДРОМ (СИНДРОМ ДЕСИМИНОРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ) КЛАССИФИКАЦИЯ * По клиническому течению 1) острый (мгновенные формы характеризуются тяжелым течением) 2) хронический * По распространенности 1) локализированный 2) генерализированный

ЭТИОЛОГИЯ Инфекции, септические состояния Шок (при септическом – смертность 100 %) Хирургические вмешательства, ожеги Все терминальные состояния, остановка сердца Острый внутрисосудистый гемолиз Акушерская патология (20-25 %) Гемобластозы (при о. лейкозе – %) Деструктивные процессы в паренхиматозных органах Аллергические реакции

Стадии ДВС-синдрома 1) Гиперкоагуляция (образование множественных тромбов вследствие активации системы коагуляции) 2) Коагулопатия потребления (истощение системы каогулянтов, чрезмерное использование тромбо- цитов для образования тромбов) 3) Гипокоагуляция (понижение активности коагу- лянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза) 4) Завершение (выздоровление, осложнения, смерть)

Патогенез ДВС-синдрома 1) Гипертромбинемия (тромбопластин поступает в кровь в большом количестве из поврежденных тканей и способ- ствует образованию тромбина). При инфекциях активированные моноциты-макрофаги синтези- руют собственные коагулянти (ф.7, ф.10, ф.9, ф.2)

2) Массивная агрегация тромбоцитов (вызывает развитие тромбоцитопе- нии потребления и осложняется геморрагиями) 3) Травматизация и гемолиз эритро- цитов (при этом выделяется много АДФ, что усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов) Патогенез ДВС-синдрома

4) Гуморальный протеазный взрыв (при активации прокоагулянтов, ан- тикоагулянтов, фибринолитиков, белков калликреин-кининовой си- стемы, системы комплемента в крови накапливается много продуктов бел- кового распада, которые являются очень токсическими и повреждают сосуды и ткани) Патогенез ДВС-синдрома

5) Истощение системы фибрино- лиза (способствует тромбообразованию) 6) Истощение факторов свертывания крови (вызывают развитие геморрагий) Патогенез ДВС-синдрома

Клиника ДВС-синдрома 1. Гемокоагуляционный шок причина * нарушения микроциркуляции (вызывают развитие гипоксии тканей) * накопление токсических продуктов протеолиза проявления * понижение артериального давления * понижение центрального венозного давления * кровотечения (провоцируют геморрагический шок)

2. Нарушения гемостаза а) гиперкоагуляция Главное проявление – тромбоз Кровь сворачивается в пробирке б) гипокоагуляция Главное проявление – кровотечения (одновременно истощается система фибринолиза) Клиника ДВС-синдрома

3. Тромбоцитопения Возникает вследствие образова- ния большого количества тромбов в сосудах (тромбоцитопения потребления) Клиника ДВС-синдрома

4. Блокада микроциркуляторного русла (вызывает повреждение органов-мишеней) -Легкие (тромбы заносятся из венозной системы) – острая дыхательная недостаточность -Почки - острая почечная недостаточность -Желудок и кишечник - глубокая дистрофия слизистой, интоксикация, аутолиз кишечника, профузные кровотече- ния, шок (високая летальность) -Надпочечники -Печень -Гипофиз Клиника ДВС-синдрома