ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Вегетации указаны стрелкой

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными миокроорганизмами, сопровождающееся тромбоэмболиями, системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Грамположительные бактерии Грамотрицательные бактерии Бактериальные коалиции L-формы Грибы Риккетсии Вирусы

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. Зеленящий стрептококк. 24,2% 2. Золотистый стафилококк. 26,5% 3. Белый стафилококк. 10,8% более 2/3 случаев 4. Энтерококк. 12,3% 5. Микроорганизмы HACEK-группы 11,7% Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterien hominis, Eikenella species, Kingella Kingae. 6. Кишечная палочка. 7,0% 7. Синегнойная палочка. 5,1% 8. Протей. 2,1% 9. Патогенные грибы. 0,3% 1 0. Анаэробы. 1,7% 11. Редкие возбудители (риккетсии, 0,3% хламидии, микоплазмы, коксиеллы, вирусы Коксаки) Микст-инфекция Возбудитель не установлен.

КАРДИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩАЯ К РАЗВИТИЮ ИЭ клапанные протезы сложные врожденные цианотические пороки сердца предшествующий ИЭ хирургически имплантированные шунты приобретенные клапанные пороки сердца пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией или резким утолщением створок не-цианотические пороки сердца, включая двустворчатый аортальный клапан гипертрофическая кардиомиопатия

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА клиническая картина болезни общая воспали- тельная реакция организма с интокси- кацией разрушение клапана формирование порока сердца прогрессирующая сердечная недостаточность иммунная генерализация процесса (с формированием васкулитов и висцеритов) дистрофические и воспалительные изменения миокарда, почек и др. прогрессирующая почечная недостаточность гематогенная диссеминация возбудителя тромбо- эмболические осложнения инфекционный агент бактериемия изменение реактивности организма и нарушение местного иммунитета изменение иммунного статуса предшествующие изменения клапанов сердца, операции на сердце и крупных сосудах нарушения свойств клапана оседание и размножение возбудителя на клапанах с формированием вторичного септического очага небактериальный тромбо- эндокардит

факторы, предрасполагающие к развитию НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЭНДОКАРДИТА повреждения эндотелия, связанные с особенностями гемодинамики стресс с истощением активности системы адаптации иммуносупрессия нарушения реологических свойств крови

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРИВОДЯЩИЕ К БАКТЕРИЕМИИ бронхоскопия (ригидным инструментом) цистоскопия во время мочевой инфекции биопсия органов мочевыделения или простаты стоматологические процедуры с риском травмы десен/слизистой тонзиллэктомия и аденоидэктомия хирургическая дилатация пищевода или склеротерапия инструментальное вмешательство при обструкции желчевыводящих путей трансуретральная резекция простаты (ТУР) инструментальное вмешательство/дилатация уретры литотрипсия гинекологические процедуры в присутствии инфекции длительное пребывание катетера в вене колоноскопия «малые» кожные инфекции

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА I. По клиническому течению: острый (заболевание длится не более 1-1,5 месяцев) подострый (заболевание длится 3-4 месяца) затяжной (заболевание длится многие месяцы) II. По клинико-морфологической форме первичный (на интактном сердце) – более 50% вторичный на фоне: ревматических пороков сердца пролапса митрального клапана врожденных пороков сердца гипертрофической кардиомиопатии постинфарктной аневризмы артерио-венозных аневризм оперированного сердца и сосудов шунтов при хроническом гемодиализе

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (1) Неспецифические симптомы, обусловленные наличием инфекции: лихорадка (чаще правильного типа) ознобы поты снижение массы тела анорексия головные боли повышенная утомляемость

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (2) «Периферические» симптомы: изменение цвета кожи (бледность, цвета «кофе с молоком», с землистым оттенком) остеоартропатия («барабанные пальцы», «часовые стекла») геморрагии: пятна Лукина-Либмана – на конъюнктиве пятна Дженуэя - геморрагические пятна в подкожной клетчатке пятна Рота - на глазном дне узелки Ослера – болезненные плотные красновато-багровые узелки на ладонях, симтомы «щипка», «жгута»

«Периферические» симптомы: остеоартропатия («барабанные пальцы», «часовые стекла»)

«Периферические» симптомы:

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (3) Поражение эндокарда: появление шума регургитации (диастоличенский – при поражении аортального клапана, систолический - при поражении митрального или трикуспидального клапана) при первичном ИЭ признаки формирования порока появляются через 2-2,5 месяца изменение «звуковой» картины при уже существующем пороке сердца ЭХО-КГ признаки регургитации, обнаружение вегетаций на клапане, пристеночном эндокарде

ВЕГЕТАЦИИ НА АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

ВЕГЕТАЦИИ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (4) Тромбоэмболии: в почки (острые боли, гематурия, протеинурия) в головной мозг (гемиплегия, очаговая симптоматика) в селезенку (острые боли) в мезентериальные сосуды (боли, вплоть до картины «острого живота») в коронарные артерии (очень редко)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (5) Поражение других органов и систем: почки (часто) – различные формы гломерулонефрита увеличение селезенки (часто) миокардит, при тяжелом течении – быстрое развитие сердечной недостаточности васкулиты (кожные поражения, микотические аневризмы во внутренних органах, головном мозгу) перикардит (редко) сухой, с небольшим выпотом (гнойный – при наличии абсцессов миокарда и клапанов) гепатит (редко) – токсического (инфекционного, лекарственного) и/или иммунного генеза «септические» пневмонии (редко) артрит (редко)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ (6) Лабораторные показатели: острофазовые: лейкоцитоз (умеренный) со сдвигом влево, увеличение СОЭ (значительное), появление СРБ, увеличение 2-глобулина, фибриногена выделение флоры при посевах крови (многократных, на фоне лихорадки) гистиоцитоз в мазке крови из мочки уха гипохромная анемия цитопенический синдром (особенно при наличии спленомегалии) иммунологические: гипер- -глобулинемия, IgM (также IgA, IgG) РФ, антимиокардиальные антитела

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (1) (по D.Durack et al., 1994) БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ 1.Положительная гемокультура (типичные для ИЭ возбудители, выделенные не менее, чем из двух проб крови). 2.Доказательства поражения эндокарда (положительные данные ЭХО-КГ: свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформировавшаяся клапанная регургитация, или возникшая дисфункция протеза).

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (2) (по D.Durack et al., 1994) МАЛЫЕ КРИТЕРИИ 1.Предрасположенность (кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств, в том числе при наркомании). 2.Температура тела 38 0 С и выше. 3.Сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джэнуэя). 4.Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор+серозит, миокардит, гепатит, васкулит). 5.Микробиологические данные (положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, т.е. Однократная позитивная культура нетипичных для ИЭ возбудителей, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ). 6.ЭХО-КГ данные, согласующиеся с ИЭ, но не отвечающие большому критерию (утолщение клапанных створок, «стертые» вегетации и т.д.). 7.Изменения лабораторных показателей (анемия, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ, СРБ, гипопротеинемия, гиперфибрногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень ЦИК, АНФ в низких титрах, протеинурия, гематурия)

Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически. Клинические критерии: два больших критерия или один большой и три малых критериев или пять малых критериев. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются. Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4-х дней, отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4-х дней.

КРИТЕРИИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОДОЗРЕВАТЬ ИЭ высокая степень подозреваемости (срочная чреспищеводная ЭХО-КГ и возможная госпитализация) новое клапанное поражение и/или регургитация тромбоэмболия неясного генеза (особенно церебральная или почечная)/инфаркт почки сепсис неизвестного генеза гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки лихорадка плюс - «протезный» материал в сердце - другие факторы, предрасполагающие к ИЭ - вновь выявленные желудочковые аритмии или нарушения проводимости - вновь выявленные признаки сердечной недостаточности - положительная гемокультура (если выделены типичные для ИЭ микроорганизмы) - кожные (узелки Ослера, пятна Джейнуэя) или глазные (пятна Рота) симптомы - мультифокальные/быстро исчезающие легочные инфильтраты - периферические абсцессы (кожные, селезеночные, мягких тканей) неясного генеза - недавние диагностические и/или терапевтические процедуры, предрасполагающие к бактериемии низкая степень подозрения лихорадка и ничего из вышеперечисленного

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Клинико-морфологическая форма (первичный, вторичный). Этиологическая характеристика (при положительных результатах многократных посевов крови). Вариант течения (острый, подострый, затяжной). Степень активности (?). Ведущая органная патология.

«МАСКИ» ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1.Тромбоэмболическая (наиболее часто – в мозг, селезенку, почки). 2.Почечная (гематурия, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия). 3.Гематологическая (анемия, спленомегалия). 4.Иммунная (раннее развитие иммуннокомплексных висцеритов). 5.По типу острого инфекционного заболевания – высокая лихорадка с проливным потом и ознобом.

Тромбоэмболическая

Тромбоэмболическая (в селезенку, левую почку).

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ НАРКОМАНОВ 1. Наиболее часто поражается трехстворчатый клапан. 2. Наиболее частые возбудители – белый и золотистый стафилококки, реже – грамотрицательная флора. 3. Картина прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. 4. Тромбоэмболии легочной артерии. 5. Рецидивирующее течение.

ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОТ РЕВМАТИЗМА (Буткевич О.М. и соавт., 1993) 1.Ознобы. 2.Увеличение селезенки. 3.Положительная гемокультура. 4.Лихорадка выше 38 0 С. 5.Узелки Ослера и кожные васкулиты. 6.Вегетации на клапанах. 7.Анемия. 8.Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (1) Антибактериальная терапия: применение бактерицидных антибиотиков использование высоких доз антибиотиков преимущественно комбинированное назначение антибиотиков использование парентерального пути ведения длительность лечения не менее 1-1,5 месяцев непрерывность курса антибиотиков недопустимость немотивированной смены препаратов или снижения дозы

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (2) 1.При иммунокомплексном варианте течения - плазмаферез. Назначение глюкокортикостероидов или НПВП при выраженных висцеритах (осторожно!). 2.При нарушенном иммунологическом статусе – иммуномодуляция (Т-активин, эндобулин и др.). 3.Улучшение реологических свойств крови? 4.Симптоматическое лечение. 5.Своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОПРЕПАРАТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВРЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ 1. ПЕНИЦИЛЛИН20-40 млн. 4-6 НЕДЕЛЬ 2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ АМПИЦИЛЛИН6-12 г 4-6 НЕДЕЛЬ ПЕНИЦИЛЛИНЫ АУГМЕНТИН3,6-4,8 г 4-6 НЕДЕЛЬ КАРБЕНИЦИЛЛИНдо 20 г 4-6 НЕДЕЛЬ 3. ВАНКОМИЦИНдо 2 г 3 НЕДЕЛИ 4. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ КЛАФОРАН ФОРТУМ ЦЕФТРИАКСОН 6-8 г 4-6 НЕДЕЛЬ 4-6 г 4-6 НЕДЕЛЬ 1,5-2 г 4-6 НЕДЕЛЬ 5. АМИНОГЛИКОЗИДЫ ГЕНТАМИЦИН мг КУРСАМИ ПО 5-7 ДНЕЙ 6. РИФАМПИЦИН0,9-1,2 г 4-6 НЕДЕЛЬ 7. ФТОРХИНОЛОНЫ ЦИПРОФЛОКСАЦИН мг 4-6 НЕДЕЛЬ 8. ИМИПИНЕМЫ ТИЕНАМ4 г 4-6 НЕДЕЛЬ 9. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ДИФЛЮКАН ПРЕПАРАТЫ 400 МГ 4 НЕДЕЛИ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИЭ возбудительиспользуемые препараты и дозы длительность курса зеленящие и др. стрептококки: высоко чувствительные к пенициллину (МИК*

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЭ у стойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.) эндокардит протеза абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. Своевременная оперативная коррекция врожденных пороков сердца. 2. Санация очагов инфекции у больных с пораженным сердцем. 3. Профилактические курсы антибактеральной терапии у больных с пораженным сердцем (особенно – при наличии протезов клапанов) при различных инвазивных вмешательствах: Антибиотики назначают 2 дня до манипуляции и 2-3 дня после нее.

Критерии Европейского общества кардиологов, 2004 г. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИЭ (ОСНОВНЫЕ РЕЖИМЫ) 1. Стоматологические, респираторные, эзофагеальные вмешательства (В) а) нет аллергии к пенициллину: амоксициллин 2,0 г per os за 2 часа до В невозможность пероральной профилактики: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за 1 час до В б) есть аллергия к пенициллину: клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг за 1 час до В 2. Мочеполовые или желудочнокишечные вмешательства (В) а) нет аллергии к пенициллину: группа высокого риска: ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1/2-1 час до В; шестью часами позже ампициллин или амоксициллин 1,0 per os группа умеренного риска: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за 1/2-1 час до В; или амоксициллин 2,0 г per os за 1 час до В б) есть аллергия к пенициллину: группа высокого риска: ванкомицин 1,0 г за 1-2 часа до В плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м группа умеренного риска: ванкомицин (см. выше) без гентамицина

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Назначение антибактериальной терапии, которая была эффективна в предыдущем эпизоде ИЭ, за 1-2 дня до и на на 2-3 дня после вмешательства.

ИСХОДЫ И ЭВОЛЮЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Ближайшие результаты 1. Выздоровление (70-80%) (с формированием порока сердца или, что более редко, без него) 2. Смерть в раннем периоде болезни от прогрессирования инфекции (10%) 3. Летальные эмболии (10-20%) Отдаленные результаты 1. Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%) 2. Формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности ( 10-15%)