Лекция для студентов 3 курса медицинского факультета Автор: доцент Б.Г. Бугай Тема лекции: "Симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания на основании аускультации легких. " Цель лекции: уметь использовать в диагностике бронхолегочных заболеваний симптомы и синдромы по результатам аускультации больных в контексте темы занятия.

Аускультация легких непосредственная (слева) и посредственная (справа) Гименес Луис Аранда (Севилья, 21 июля 1845) Рене Лаэннек выслушивает пациентку с помощью стетоскопа (1816).

Инструменты аускультации

Правила аускультации легких. 1. Грудная клетка должна быть достаточно обнаженная, поскольку шорох одежды и белья мешают дифференциации звуков.1. Грудная клетка должна быть достаточно обнаженная, поскольку шорох одежды и белья мешают дифференциации звуков. 2. Трение волосы под стетофонендоскоп может вызвать побочные звуки, поэтому места с волосяным покровом должны быть предварительно смоченные водой, что важно для начинающих в освоении этого метода.2. Трение волосы под стетофонендоскоп может вызвать побочные звуки, поэтому места с волосяным покровом должны быть предварительно смоченные водой, что важно для начинающих в освоении этого метода. 3. В помещении, где проводят выслушивание, должна быть максимально возможная тишина и оптимальная температура, потому что фибриллярные сокращения мышц, обусловленные холодом, могут симулировать патологические звуки.3. В помещении, где проводят выслушивание, должна быть максимально возможная тишина и оптимальная температура, потому что фибриллярные сокращения мышц, обусловленные холодом, могут симулировать патологические звуки. 4. Стетофонендоскоп должен прилегать к телу обследуемого плотно, всем краем трубки, но безболезненно.4. Стетофонендоскоп должен прилегать к телу обследуемого плотно, всем краем трубки, но безболезненно. 5. Пальцы, которые придерживают трубку, должны быть четко зафиксированы, чтобы не образовывалось шорох.5. Пальцы, которые придерживают трубку, должны быть четко зафиксированы, чтобы не образовывалось шорох. 6. Положение врача и больного регламентировано (как и при перкуссии) в первую очередь состоянием последнего, а также теми условиями, в которых проводят аускультацию.6. Положение врача и больного регламентировано (как и при перкуссии) в первую очередь состоянием последнего, а также теми условиями, в которых проводят аускультацию.

Правила аускультации легких.

Основные дыхательные шумы везикулярное дыхание бронхиальное дыхание и их разновидности

Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания Количественные изменения везикулярного дыхания могут выражаться в ослаблении или его усилении, которые могут быть физиологическими и патологическими. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке за счет развития мускулатуры или чрезмерного отложения жира. В этих случаях ослабление везикулярного дыхания иллюзорное и зависит от ухудшения его проводимости. При поверхностном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного расправления альвеол и напряжения вследствие этого их стенок.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 1. При сужении воздухоносных путей ( гортань, трахея или бронхи) вследствие частичной их закупорке (опухоль, слизь, мокрота, инородные тела ) или пережатия снаружи (увеличенные лимфоузлы, опухоль, рубцы ). В таких ситуациях ослабленное везикулярное дыхание является результатом уменьшения воздушного потока, а с ним и меньшего растяжения напряжения стенок альвеол, колебания которых поэтому осуществляется с меньшей амплитудой. При сужении гортани и трахеи ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон одинаково. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания имеет место в той области грудной клетки, под которой находится и часть легкого, аэрация которой осуществляется суженным бронхом. При полной обтурации бронха дыхания в данной зоне не прослушивают совсем. 1. При сужении воздухоносных путей ( гортань, трахея или бронхи) вследствие частичной их закупорке (опухоль, слизь, мокрота, инородные тела ) или пережатия снаружи (увеличенные лимфоузлы, опухоль, рубцы ). В таких ситуациях ослабленное везикулярное дыхание является результатом уменьшения воздушного потока, а с ним и меньшего растяжения напряжения стенок альвеол, колебания которых поэтому осуществляется с меньшей амплитудой. При сужении гортани и трахеи ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон одинаково. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания имеет место в той области грудной клетки, под которой находится и часть легкого, аэрация которой осуществляется суженным бронхом. При полной обтурации бронха дыхания в данной зоне не прослушивают совсем.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 2. При появлении в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной ткани также выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Это связано с тем, что в пределах аускультативной сферы является очаг уплотнения, в связи с чем уменьшается количество активных альвеол, а значит и интенсивность дыхательного шума. Такая ситуация может иметь место при мелкоочаговых бронхопневмониях, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза, метастазировании рака в легкие (рак молочной железы) и других заболеваниях. 2. При появлении в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной ткани также выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Это связано с тем, что в пределах аускультативной сферы является очаг уплотнения, в связи с чем уменьшается количество активных альвеол, а значит и интенсивность дыхательного шума. Такая ситуация может иметь место при мелкоочаговых бронхопневмониях, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза, метастазировании рака в легкие (рак молочной железы) и других заболеваниях.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 3. При начальных стадиях воспалительного или застойной инфильтрации легочной ткани еще заполнены альвеолы, но пропитаны их стенки и промежуточная ткань, уменьшает их способность к напряжению, амплитуда колебаний становится меньше, что приводит к появлению ослабленного везикулярного дыхания. Это же наблюдается при разрешении упомянутых патологических процессов. 3. При начальных стадиях воспалительного или застойной инфильтрации легочной ткани еще заполнены альвеолы, но пропитаны их стенки и промежуточная ткань, уменьшает их способность к напряжению, амплитуда колебаний становится меньше, что приводит к появлению ослабленного везикулярного дыхания. Это же наблюдается при разрешении упомянутых патологических процессов.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 4. При гиперпневматизации легочной ткани ( эмфизема ) везикулярное дыхание ослабляется по следующим причинам: 1) вследствие малой дыхательной экскурсии легких уменьшается мощность движения воздуха, а с ним и колебания стенок альвеол, 2 ) снижение эластичности альвеолярных стенок снижает их способность к колебаниям 3) уменьшается, сравнению с нормой, число альвеолярных перегородок, что является причиной ослабления дыхания, 4 ) увеличение массы воздуха, которое является определенным звукоизолятором по сравнению с плотной тканью, также способствует ослаблению везикулярного дыхания, которое является равномерным на всем протяжении легких. 4. При гиперпневматизации легочной ткани ( эмфизема ) везикулярное дыхание ослабляется по следующим причинам: 1) вследствие малой дыхательной экскурсии легких уменьшается мощность движения воздуха, а с ним и колебания стенок альвеол, 2 ) снижение эластичности альвеолярных стенок снижает их способность к колебаниям 3) уменьшается, сравнению с нормой, число альвеолярных перегородок, что является причиной ослабления дыхания, 4 ) увеличение массы воздуха, которое является определенным звукоизолятором по сравнению с плотной тканью, также способствует ослаблению везикулярного дыхания, которое является равномерным на всем протяжении легких. 5. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограниченных утолщениях плевры или сращивании обоих плевральных листков. Это зависит от ослабленного проведения звука через утолщенную массу ткани и недостаточное расправление легких при вдохе. Данное ослабление везикулярного дыхания чаще бывает односторонним. 5. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограниченных утолщениях плевры или сращивании обоих плевральных листков. Это зависит от ослабленного проведения звука через утолщенную массу ткани и недостаточное расправление легких при вдохе. Данное ослабление везикулярного дыхания чаще бывает односторонним.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 6.При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости есть две причины ослабления везикулярного дыхания : 6.При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости есть две причины ослабления везикулярного дыхания : 1 ) сжата легкое осуществляет меньшую дыхательную экскурсию ; 1 ) сжата легкое осуществляет меньшую дыхательную экскурсию ; 2 ) везикулярное дыхание доносится до уха акцептора более ослабленным вследствие плохой звукопроводности жидкости или воздуха, заполняют плевральную полость. При накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости или воздуха дыхания на соответствующем участке грудной клетки может вовсе не выслушиваться. 2 ) везикулярное дыхание доносится до уха акцептора более ослабленным вследствие плохой звукопроводности жидкости или воздуха, заполняют плевральную полость. При накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости или воздуха дыхания на соответствующем участке грудной клетки может вовсе не выслушиваться. 7. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при поражении костно - мышечного аппарата грудной клетки ( переломы ребер, воспалительные процессы костей и хрящей, миозиты, атрофии мышц и т.д.), нервной системы ( парезы, параличи, невралгии ), а также рефлекторно, вследствие болей ( плевриты, плевропневмонии, опухоли плевры, переломы ребер и т.д.).ф 7. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при поражении костно - мышечного аппарата грудной клетки ( переломы ребер, воспалительные процессы костей и хрящей, миозиты, атрофии мышц и т.д.), нервной системы ( парезы, параличи, невралгии ), а также рефлекторно, вследствие болей ( плевриты, плевропневмонии, опухоли плевры, переломы ребер и т.д.).ф

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу же после физического труда, эмоциональных нагрузок), а также при тонкой грудной стенке (иллюзорность усиление дыхания). У маленьких детей выслушивают громче, чем у взрослых, дыхания. Такое усиление дыхания у детей, называется пуэрильное (puer - мальчик). Объясняется это большей эластичностью альвеолярной стенки у детей.

Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдают за здоровым участком легкого по соседству с патологическим процессом. Лучше усиления везикулярного дыхания выслушивают на здоровом боку грудной клетки, если на второй половине есть плевральный экссудат или пневмоторакс. Но в пределах одной и той же легкие при наличии в ней патологических изменений альвеолы соседних участков напрягаются при вдохе сильнее. Такая усиленная экскурсия здоровых частей легких имеет компенсаторную направленность и называется заместительной или викарной. Усиление везикулярного дыхания наблюдается также при так называемом большом дыхании Куссмауля.

Качественные изменения везикулярного дыхания Жесткое (грубое ) везикулярное дыхание субъективно отличается тем, что оно не имеет присущего нормальном везикулярного дыхания равного, мягкого, дующего характера, а наоборот, кажется неровным, шершавым. Смоделировать эти две разновидности можно, если протянуть каким-то предметом по гладкой поверхности, а затем по холмистой (стиральная доска, наждачная бумага). В норме аэродинамические особенности бронхиального дерева такие, что воздух проходит по нему гладко, без завихрений. При бронхитах слизистая оболочка набухает неравномерно, становится шершавой. Поэтому сужение просвета бронхов на всем протяжении неравномерно. Воздушный поток, проходя по бронхам, завихряется, образуя дополнительные тона ( обертоны ), наслаиваются на основной дыхательный шум, создавая картину жесткого дыхания. При этом выдох удлиняется более чем мелкие бронхи поражены воспалительным процессом.

Прерывистое или сакадованое дыхания - Это дыхание, при котором дыхательный шум не является равномерным и непрерывным, а прерывистым, разделенным на паузы. Такой характер дыхания объясняют тем, что струя воздуха, проникая в легкие, несколько раз прерывается вследствие препятствий на своем пути (набухание слизистой оболочки отдельных бронхов или закупорки их слизью ). Если такое дыхание выслушивают на одной из верхушек, то это указывает на наличие местного бронхита, бывает при туберкулезе легких. В некоторых невропатий прерывистое дыхание может быть следствием неравномерного сокращения дыхательных мышц.

Бронхиальное дыхание значительно отличается от везикулярного дыхания. Оно является грубым и выслушивается в обе фазы дыхания с той особенностью, что выдох грубый и длительный, чем вдох. Его можно сымитировать, произнося звук "х" открытым ртом. Бронхиальное дыхание возникает в гортани (поэтому его часто называют ларинготрахеальним ) при прохождении струи воздуха через узкую голосовую щель, расположенную между голосовыми связками, в результате чего возникают завихрения, а с ними и колебания эластичных голосовых связок и прилегающих частей стенок гортани. Вследствие этого возникает стенотический шум, и есть бронхиальным дыханием. Выражение в бронхиальном дыхании определенной высоты объясняется резонансом в гортани одного или нескольких высоких тонов, которые являются составными этого шума

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы Хрипы крепитация Шум трения плевры

Хрипы (ronchi) Хрипы (ronchi) - Дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах и соединенных с ними полостях вследствие передвижения и колебания посторонних масс (мокрота, экссудат, трансудат, гной, кровь и т.д.). Силой, приводит в движение эти массы, является энергия движения воздуха. Чем энергичнее дыхательные движения, тем больше амплитуда колебания этих масс и громче хрипы. Поскольку при глубоком дыхании энергия движения воздуха увеличивается, поэтому при выслушивании надо просить больных глубоко дышать. Кроме того, для лучшего выслушивания хрипов необходимо при аускультации предложить больному покашлять. При кашле посторонние массы перемещаются из одного бронха в другой и поэтому хрипы могут менять свой характер или исчезать в месте, где они выслушивались к кашлю и появляться там, где к кашлю их не было. Эта изменчивость хрипов зависимости от кашля позволяет отличить их от других дополнительных дыхательных шумов ( крепитация, шум трения плевры ), на свойства которых кашель не влияет. - Дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах и соединенных с ними полостях вследствие передвижения и колебания посторонних масс (мокрота, экссудат, трансудат, гной, кровь и т.д.). Силой, приводит в движение эти массы, является энергия движения воздуха. Чем энергичнее дыхательные движения, тем больше амплитуда колебания этих масс и громче хрипы. Поскольку при глубоком дыхании энергия движения воздуха увеличивается, поэтому при выслушивании надо просить больных глубоко дышать. Кроме того, для лучшего выслушивания хрипов необходимо при аускультации предложить больному покашлять. При кашле посторонние массы перемещаются из одного бронха в другой и поэтому хрипы могут менять свой характер или исчезать в месте, где они выслушивались к кашлю и появляться там, где к кашлю их не было. Эта изменчивость хрипов зависимости от кашля позволяет отличить их от других дополнительных дыхательных шумов ( крепитация, шум трения плевры ), на свойства которых кашель не влияет. Амплитуда колебаний расположенных в бронхах посторонних масс и, таким образом, громкость хрипов зависит также от скорости струи воздуха. Эта скорость меньше на выдохе, чем на вдохе, поэтому во время выдоха хрипы выслушиваются слабее, чем на вдохе. При слабом поверхностном дыхании хрипы могут не прослушиваться совсем, особенно на видиси. Это становится вероятным, если участок легкого, в котором возникают хрипы, небольшая и расположена глубоко.. Амплитуда колебаний расположенных в бронхах посторонних масс и, таким образом, громкость хрипов зависит также от скорости струи воздуха. Эта скорость меньше на выдохе, чем на вдохе, поэтому во время выдоха хрипы выслушиваются слабее, чем на вдохе. При слабом поверхностном дыхании хрипы могут не прослушиваться совсем, особенно на видиси. Это становится вероятным, если участок легкого, в котором возникают хрипы, небольшая и расположена глубоко..

Классификация хрипов Сухие (високотембровые и низкотембровые хрипы)

Классификация хрипов Влажные: -По калибру: мелко-, средне-и крупнопузырчастые; -По силе звучания: гласные (звенящие, звонкие) и тихие (глухие, незвучные)

Крепитация (crepitatio) в отличие от хрипов возникает в альвеолах в момент их розлипания на вдохе при наличии на их поверхности жидкости. Она напоминает треск подобный тому, который получают при растирании пучка волос около уха. Она преимущественно выслушивается в первые дни пневмонии и в начале выздоровления (стадия рассасывания). в отличие от хрипов возникает в альвеолах в момент их розлипания на вдохе при наличии на их поверхности жидкости. Она напоминает треск подобный тому, который получают при растирании пучка волос около уха. Она преимущественно выслушивается в первые дни пневмонии и в начале выздоровления (стадия рассасывания).

Основные и побочные дыхательные шумы (схема образования)

Хрипы: схема образования

Шум трения плевры. Висцеральной и париетальной листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную влагую смазку в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжения их в процессе акта дыхания проходит бесшумно. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для сильного трения их между собой и возникновение при этом своеобразного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями шершавость и неровность поверхности плевры, высыхания ее поверхности образуются при ее воспалении за счет отложения слоев фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных тяжей, рубцов, спаек между листками плевры, что может быть вызвано, как банальным, так и раковым или туберкулезным процессом, а также заболеваниями, сопровождающимися значительным обезвоживанием организма (сахарный диабет, особенно при развитии гиперосмолярной комы, холеры, водное голодание и т.п.). Висцеральной и париетальной листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную влагую смазку в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжения их в процессе акта дыхания проходит бесшумно. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для сильного трения их между собой и возникновение при этом своеобразного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями шершавость и неровность поверхности плевры, высыхания ее поверхности образуются при ее воспалении за счет отложения слоев фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных тяжей, рубцов, спаек между листками плевры, что может быть вызвано, как банальным, так и раковым или туберкулезным процессом, а также заболеваниями, сопровождающимися значительным обезвоживанием организма (сахарный диабет, особенно при развитии гиперосмолярной комы, холеры, водное голодание и т.п.).

Шум трения плевры. выслушивают в обе фазы дыхательного цикла ( вдох и выдох ) и по своему звуковому характеру очень разнообразным. Он может напоминать скрип кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка. В подавляющем большинстве случаев он достаточно громкий, хотя и в некоторых случаях может чуть прослушиваться. выслушивают в обе фазы дыхательного цикла ( вдох и выдох ) и по своему звуковому характеру очень разнообразным. Он может напоминать скрип кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка. В подавляющем большинстве случаев он достаточно громкий, хотя и в некоторых случаях может чуть прослушиваться. В начале развития сухого плеврита шум бывает достаточно нежным, тихим и по тембру напоминает звук, получаемый при трении ткани или кожи пальцев уху. В разгар заболевания он меняет свой характер и может напоминать крепитации или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. В начале развития сухого плеврита шум бывает достаточно нежным, тихим и по тембру напоминает звук, получаемый при трении ткани или кожи пальцев уху. В разгар заболевания он меняет свой характер и может напоминать крепитации или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. Порой удается выслушать шум трения плевры при экссудативном плеврите. Это бывает в начале и в конце заболевания. Порой удается выслушать шум трения плевры при экссудативном плеврите. Это бывает в начале и в конце заболевания.

Шум трения плевры. В отдельных случаях шум трения плевры можно выслушивать и над экссудатом. Это бывает, если стетоскоп ставят на ребра, является хорошим проводником звука, который образуется при трении листков плевры между собой в зоне отграничения жидкости. В отдельных случаях шум трения плевры можно выслушивать и над экссудатом. Это бывает, если стетоскоп ставят на ребра, является хорошим проводником звука, который образуется при трении листков плевры между собой в зоне отграничения жидкости. При образовании плевральных наслоений шум трения плевры можно определить пальпаторно. При образовании плевральных наслоений шум трения плевры можно определить пальпаторно.

Различают шум трения плевры от хрипов крепитации по следующим приметам: после кашля хрипы меняют свой характер или исчезают, а шум трения плевры не меняющийся, кашель при нем болезненный ; после кашля хрипы меняют свой характер или исчезают, а шум трения плевры не меняющийся, кашель при нем болезненный ; при сильном нажатии на грудную клетку стетоскопом усиливается шум трения плевры и боли на данном участке, а хрипы не изменяются ; при сильном нажатии на грудную клетку стетоскопом усиливается шум трения плевры и боли на данном участке, а хрипы не изменяются ; крепитация выслушивается только на вдиси, а шум трения плевры в обе фазы дыхания ; крепитация выслушивается только на вдиси, а шум трения плевры в обе фазы дыхания ; при " дыхании без воздуха " ( втягивание и выпячивание живота при закрытых рту и носу ) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжении плевральных листков улавливаются, а хрипы и крепитация вследствие отсутствия движения воздуха не выслушивается ; при " дыхании без воздуха " ( втягивание и выпячивание живота при закрытых рту и носу ) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжении плевральных листков улавливаются, а хрипы и крепитация вследствие отсутствия движения воздуха не выслушивается ; шум трения плевры выслушивается в виде прерывистых последовательных звуков, тогда как сухие хрипы воспринимаются как протяжные звуки. шум трения плевры выслушивается в виде прерывистых последовательных звуков, тогда как сухие хрипы воспринимаются как протяжные звуки.

Бронхофония - определения аускультативным методом проведения голоса от гортани к поверхности грудной клетки. В физическом аспекте она подчинена тем же законам, что и голосовое дрожание. Только в первом случае звуковые колебания определяют ухом, а во втором - методом тактильного восприятия. Бронхофония (как и голосовое дрожание) может быть нормальной усиленной и ослабленной. В диагностическом отношении она точнее, чем определение голосового дрожания. определения аускультативным методом проведения голоса от гортани к поверхности грудной клетки. В физическом аспекте она подчинена тем же законам, что и голосовое дрожание. Только в первом случае звуковые колебания определяют ухом, а во втором - методом тактильного восприятия. Бронхофония (как и голосовое дрожание) может быть нормальной усиленной и ослабленной. В диагностическом отношении она точнее, чем определение голосового дрожания.

Лекция завершена Спасибо за внимание и понимание