ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ А. ВАЙДА Кафедра хирургии с анестезиологией 2

Травма грудной клетки Современный травматизм представляет собой важную социальную проблему. В последнее время наблюдается увеличение комбинированной травмы, осложнений, которые часто приводят к смерти. Травма грудной клетки обычно сопровождается нарушением функции жизненно важных органов. В результате необходимо постоянно совершенствовать диагностику и лечение пациентов с травмой грудной клетки.

Классификация Закрытые повреждения грудной клетки разделяются: І. В соответствии с травмой других органов: 1. Изолированная травма. 2. Комбинированная травма (черепно-мозговая, с повреждением органов брюшной полости, с повреждением костей). II. По характеру осложнений: 1. Неосложненная. 2. Осложнения: Ранние (пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения, травматический шок, удушье); Поздние (посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

Прямое воздействие травматического фактора на грудную стенку приводит к перелому ребер. Боль Отставание при дыхании на стороне поражения. Крепитация костных фрагментов, уменьшение дыхательных звуков при аускультации в зависимости от числа пострадавших ребер На груди рентгенограмм наблюдается разрыв целостности костных фрагментов ребер. Перелом ребер

Флоттирующий перелом ребер Флотация возникает при переломе трех и более ребер по двум анатомическим линиям. Перелом нескольких ребер приводит к парадоксальным дыхательным движениям неустойчивого сегмента грудной стенки. Тем самым нарушается дыхание не только в флоттирующей области, но и во все легком. Постоянное флоттирование сегмента приводит к сдвигу средостения, вызывает смещение в сторону его органов. В результате возникает недостаточность как дыхательной так и сердечно-сосудистой системы.

Лечение Обезболивание при закрытых травма грудной клетки достигается с помощью различных блокад: Вагосимпатическая блокада; Алкоголь - новокаиная блокада в месте травмы; Паравертебральная блокада. Анальгетики и опиаты. Методы фиксации скелета при флоттирующем переломе делятся на три группы: Внешняя фиксация подвижного сегмента путем сшивания межреберных мышц и вытяжения в течение 2-3 недель Интрамедуллярный остеосинтез; Механическая вентиляция (с положительным конечным экспираторным давлением).

Посттравматический пневмоторакс посттравматический пневмоторакс проявляется наличием воздуха в плевральной полости, в результате травматического повреждения легкого или грудной клетки.

Классификация І. В соответствии с распространением процесса: Односторонний. Двусторонний. ІІ. В зависимости от степени коллапса легкого: Частичный (коллапс легкого до 1 / 3 от его объема). Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 от его объема). Тотальный (коллапс легкого более 2 / 3 от его объема). ІІІ. По механизму возникновения: Закрытый. Открытый. Клапанный.

Симптоматика и клиническое течение Одышка. Боль в груди. При перкуссии коробочный или тимпанический звук. При аускультации - слабое или отсутствие звуков дыхания. Отставание грудной клетки на стороне поражения. Пневмоторакс, в основном, выявляется при рентгеновском обследования.

Лечение Аспирация воздуха с помощью плевральной пункции, закрытый дренаж плевральной полости. Отсутствие эффекта (неполное расправление легких) при активной аспирация, а также закрытый клапанный пневмоторакс является показанием к оперативному вмешательству - ушивание легочной раны

Гемоторакс гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения являются повреждения сосудов грудной стенки, плевры, легких и средостения.

Классификация І. В зависимости от степени кровоизлияния: Малый (потеря менее 10% от объема циркулирующей крови). Умеренный (потеря 10-20% от объема циркулирующей крови). Большой (потеря 20-40% от объема циркулирующей крови). Тотальный (превышает 40% от объема циркулирующей крови). ІІ. По длительности кровотечения: С продолжающимся кровотечением. С остановленным кровотечением. ІII. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости: Коагулированный. Некоагулированный.

Симптоматика и клиническое течение Если гемоторакс является осложнением тупой травмы груди, клинические проявления зависят от тяжести травмы и степени кровотечения. Также гемоторакс сам по себе приводит к коллапсу легкого и смещению средостения. В случае малого гемоторакса клинические проявления кровотечения слегка выражены или отсутствуют вообще. Одышка, кашель, общее недомогание и головокружение, являются очевидными при умеренном гемотораксе. Кожа бледная. Наблюдаются нарушения гемодинамики - тахикардия и снижение артериального давления. Большой и тотальный гемоторакс связаны с признаками шока. При перкуссии определяется тупой звук. При аускультации - дыхание над местом гемоторакса резко уменьшается или не определяется.

На рентгеновском снимке наблюдается при гемотораксе интенсивная однородная тень на стороне поражения с косым верхним контуром. Реберный синус не визуализируется. При малом гемотораксе, в зависимости от степени внутриплеврального кровотечения, тень наблюдается только в области синуса. При умеренном гемотораксе она достигает лопаточного угла (на задней поверхности) или V ребра по передней поверхности стенки грудной клетки. При большом гемотораксе эта тени достигает ІІІ ребра, а тотальный гемоторакс характеризуется полной тенью плевральной полости.

Лечение Лечение малого гемоторакса требует пункции или дренирования плевральной полости и ликвидации крови. Манипуляции осуществляются в VІ-VІІ межреберных пространствах по заднеаксиллярной или лопаточной линии. В целом, большой или умеренный гемоторакс с продолжающимся кровотечением (положительный тест Revilour-Greguar) требует торакотомии для ликвидации источника кровотечения. Кровоточащие раны легких ушивают. Если в плевральной полости содержится жидкая кровь, хирург осуществляет реинфузию. Сгустки из плевральной полости удаляются.

Эмфизема средостения Эмфизема средостения является осложнением тупой травмы грудной клетки, которая характеризуется проникновением и накоплением воздуха в средостении. Прониекновение воздуха в средостение приводит к сжатию верхней полой вены и правого предсердия, что приводит к выраженному нарушению кровообращения. Причиной эмфиземы средостения является частичной (повреждение мембранной части) или полное повреждение трахеи, бронхов, пищевода, а в некоторых случаях - напряженный пневмоторакс.

Симптоматика и клиническое течение Затрудненное дыхание и глотание. Боли за грудиной. Хрипота. Приступы кашля. Утолщение шеи и лица, расширение шейных вен, кожа синюшная. При пальпации - крепитация шеи, лица и плеч. На рентгеновском снимке на фоне просветления наблюдается четко определяются контуры медиастинальной плевры.

Тактика и выбор лечения Прогрессирующая эмфизема средостения требует срочного дренирования переднего средостения в целях предотвращения внешней тампонады сердца.