Вирусные гепатиты Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

ЭТИОЛОГИЯ HAV – энтеровирус (пикорнавирус), РНК-овый, инактивируется при 100 °С за 5 мин HBV – гепаднавирус, ДНК-овый; антигены HBsAg HBcAg, HBeAg; инактивируется при кипячении за 45 мин, не чувствителен к этиловому спирту; длительно сохраняется – до полугода, в сухой плазме – до 25 лет HCV – флавивирус, РНК-овый; 6 генотипов, 100 подтипов, квазиварианты HDV (дельта) – РНК-овый, дефектный HЕV – калициподобный, РНК-овый

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Вирусные гепатиты А, Е Кишечные инфекции Источник – больной любой клинической формой, для ГЕ – также некоторые животные (свиньи, овцы, домовые и лесные мыши) Механизм передачи – фекально-оральный Преимущественно болеют дети и люди молодого возраста Осенне-зимняя сезонность Стойкий постинфекционный иммунитет Вирусные гепатиты В, С, D (парентеральные) Инфекции внешних покровов Источник – больной, вирусоноситель Механизм передачи – контактный (раневой) Пути передачи – парентеральные манипуляции, при половых контактах, вертикальный (мать-плод) Сезонность не характерна

ПАТОГЕНЕЗ ВГ Цитолитический синдром – дистрофия и некроз гепатоцитов, повышение содержания индикаторных ферментов в крови, усиление ПОЛ, цитотоксическое действие иммуноцитов (при ГВ) Мезенхимально-воспалительный синдром – пролиферация соединительной ткани в печени, нарушение коллоидного равновесия белков в сыворотке крови, гипер- -глобулинемия Холестатический синдром – нарушение образования и выделения желчи (внутрипеченочный холестаз), накопление холестерина, желчных кислот, экскреторных ферментов Внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС)

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Этиологические виды : A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN Формы : инаппарантная, субклиническая, безжелтушная, желтушная (в том числе холестатический вариант) Течение : острое, затяжное (подострое), хроническое Степень тяжести : легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая Осложнения : отечно-асцитический синдром, острая печеночная энцефалопатия (прекома, кома), обострения, рецидивы, функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и пузыря, индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний Исходы : выздоровление, остаточные явления, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени

Инаппарантная форма: выявляют лишь специфические маркеры возбудителя и соответствующие иммунологические нарушения. Субклиническая форма: иммунологические, биохимические и патогистологические изменения, без клинических признаков болезни. Безжелтушная форма: различные клинические симптомы заболевания, кроме желтухи. Желтушная форма: сопровождается желтухой - кардинальный признак гепатита.

Течение гепатита Острое – до 3 месяцев Затяжное – от 3 до 6 месяцев Хроническое – более 6 месяцев Периоды желтушной формы ВГ 1. Преджелтушный, или начальный 2. Желтушный, или разгара болезни 3. Период реконвалесценции

ВАРИАНТЫ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА Астено-вегетативный - жалобы на общую слабость, недомогание, умеренную головную боль, нарушения сна, утомляемость, раздражительность Диспепсический - анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос Катаральный - повышение температуры тела, редко - насморк, першение в горле, гиперемия конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой кашель Артралгический - боли в суставах без местных воспалительных изменений Смешанный

Критерии тяжести ВГ Выраженность интоксикации Размеры печени (легкое течение – увеличение на 1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести – на 3-5 см, тяжелое течение – размеры еще больше или, наоборот, уменьшение их) Интенсивность желтухи Уровень билирубина сыворотки крови (соответственно до 100 мкмоль/л, 101 – 200 мкмоль/л и выше 200 мкмоль/л ) Показатель транспортной функции альбумина Осложнения

Клинические особенности ГА 1. Короткий инкубационный период (3-6 недель) 2. Острое начало 3. Частый катаральный синдром в начальном периоде 4. Короткий начальный период (5-7 дней) 5. Быстрое нарастание желтухи (несколько дней) 6. Улучшение самочувствия с появлением желтухи 7. Преобладание легких форм болезни, тяжелые формы встречаются редко 8. Желтушный период длится не больше 1-2 недель

Клинические особенности ГВ Длительный инкубационный период ( 45 дней – 6 месяцев ) Постепенное начало заболевания ( преджелтушный период часто длится больше 2 недель) Частый артралгический синдром в начальном периоде Зуд кожи и крапивница в начальном периоде Медленное нарастание желтухи ( иногда 2 недели и дольше ) Нет улучшения самочувствия с появлением желтухи Более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем при гепатите А Частые обострения, рецидивы и осложнения ( причиной может быть присоединение гепатита D) Наличие выраженного астенического синдрома, длительная постгепатитная астения ( иногда до года и дольше ) Возможный переход в хронический гепатит ( 5-15 %) и далее в цирроз печени ( % больных хроническим гепатитом ) Гепатит В - микст.

ГЕПАТИТ С «Ласковый убийца» Течение легкое или средней тяжести Частый переход в хроническую форму (50-85 %), цирроз печени (10-20 % больных с ХГ), гепатоцеллюлярную карциному (3-8 % больных ЦП) Внепеченочные проявления (артриты, гломерулонефрит, нейропатии, криоглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения, поздняя кожная порфирия, васкулит, синдром Рейно, узелковый периартериит, синдром Шегрена (Сьегрена) – недостаточность всех внешневыделительных желез (dacryosialoadenopathia atrophicans)

Иктеричность склер при вирусном гепатите Иктеричность кожи

Предвестники печеночной комы Клинические данные – резкое нарастание желтухи и интоксикации; провалы в памяти; инверсия сна; боли в области печени; сокращение размеров печени; печеночный запах изо рта; повышение температуры тела; хлопающий тремор рук; геморрагический синдром; тахикардия Лабораторные данные – билирубин-ферментная диссоциация; повышение в крови концентрации азотистых продуктов; снижение протромбинового индекса ниже 50 %; снижение связывающей функции сывороточного альбумина; появление в моче кристаллов тирозина и лейцина Острая печеночная энцефалопатия Прекома 1, 2 Начальный период прекомы (период предвестников) Заключительный период прекомы (частичное помрачение сознания) Кома 1, 2 Неглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении реакции на болевой раздражитель) Глубокая кома (исчезновение болевых реакций)

ИСХОДЫ ВГ Полное клиническое выздоровление Хронизация процесса (ГВ – 5-10 %, ГС, ГD – %) Астено-вегетативный синдром Постгепатитная гепатомегалия Постгепатитная гипербилирубинемия

Дифференциальный диагноз Грипп Пищевые токсикоинфекции Ревматизм Лептоспироз Инфекционный мононуклеоз Псевдотуберкулез Малярия Токсические гепатиты Токсикоз беременных Гемолитические желтухи Подпеченочные механические желтухи Пигментные гепатозы ( синдромы Жильбера- Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора )

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВГ Выявление маркеров ВГ ( антигены, антитела ) - ИФА Молекулярно-биологический метод ( определение ДНК или РНК возбудителей ) - ПЦР Биохимическая ( билирубин и его фракции, активность АлАТ, АсАТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции ) Инструментальные исследования ( УЗД, компьютерная томография ) Гистологическое исследование биоптатов печени

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВГ α- ИНТЕРФЕРОНЫ – природные; рекомбинантные (интрон А, роферон, реаферон, виферон, лаферон, реальдирон, пегасис, пегинтрон). ИНДУКТОРЫ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗА – циклоферон, амиксин, протефлазид, имунофан ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – рибавирин, ламивудин Эффективность ИФН-терапии – % ИФН-терапия + рибавирин (ребетол) – 70 %

ЛЕЧЕНИЕ ВГ Патогенетическое Дезинтоксикация энтеросорбция глюкокортикоиды иммуномодулирующие средства Гепатопротекторы биофлавоноиды аналоги аминокислот эссенциальные фосфолипиды Симптоматическое регуляторы моторики ферментные препараты холекинетики, холеретики фитотерапия витаминотерапия

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ Условия выписки из стационара – удовлетворительное самочувствие, исчезновение желтухи, нормальные (или близкие к норме) размеры печени, билирубин сыворотки крови не >35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ не >2-3 норм. Выявление HBsAg не препятствует выписке. Диспансерное наблюдение в КИЗе в зависимости от тяжести перенесенного гепатита, остаточных явлений и характера сопутствующей патологии (ГА – 1 мес., ГВ – 6 мес. и >). Б/л в КИЗе на дней после выписки из стационара с учетом результатов клинического осмотра и лабораторных обследований. На 3-6 мес. через ЛКК – освобождение от тяжелой физической работы, связанной с гепатотоксическими веществами; учащиеся, студенты от занятий физкультурой. В течение 6 міс. противопоказаны профпрививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Вирусные гепатиты А и Е Медицинское наблюдение в эпидемическом очаге 35 дней Лабораторное обследование контактных Детям до 10 лет и беременным – введение донорского Ig; остальным – амизон, мефенамовая кислота. Вакцины против гепатита А и Е. Текущая и заключительная дезинфекция Контроль за общественным питанием, водоснабжением Парентеральные гепатиты (В, С, D) Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная стерилизация многоразового Клинико-лабораторное и эпидемиологическое обследование доноров крови и органов Вакцинация против гепатита В (моновакцины и комбинированные)