Острый панкреатит

План лекции §1. Анатомо-физиологические особенности ПЖ. §2. Этиопатогенез острого панкреатита. §3. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. §4. Методы оперативного лечения. §5. Кисты поджелудочной железы: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. §6. Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы.

История учения об остром панкреатите §1641год – Tulpins – описал клинику и морфологические изменения при ОП §1842 год – Classen - прижизненно диагностировал и изучил клинику ОП §1889 год – Fitz – ввел название острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ и ее клетчатке

Динамика заболеваемости на ОП (среди заболеваний острый живот) §50 – 60 годы - 0,2 – 4,1% §80 годы - 9 – 11% §90 годы - 15 –18% §2000 год - 19 – 22%

АНАТОМО- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Поджелудочная железа, 12-перстная кишка и селезенка спереди

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Система выводящих протоков поджелудочной железы

Взаимоотношения главного выводного протока поджелудочной железы с общим желчным протоком и варианты их впадения в двенадцатиперстную кишку (по Робсону)

Этиология І. Предопределяющие факторы: §1. Нейрогуморальные. §2. Токсико-аллергические. II. Вызывающие факторы: 1. Дуктогенные: А) дуоденобилиарные; Б) экзогенные. 2. Острый холецистит. 3. Контактные. 4. Сосудистые. 5. Посттравматические. 6. Криптогенные. Осложнения других заболеваний

Патогенез §1. Аутосенсибилизация тканевыми антигенами. §2. Нарушение внутриорганного капилярного кровообращения. §3. Нарушение свертывающей системы крови. Развивается активация и выход в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов

Международная классификация острого панкреатита (Атланта,1992) I. Острый панкреатит: а) более легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интереcтициальный панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс. 1.Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3.Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее. 4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.

Характерной чертой клиники ОП является парадоксальное соотношение §§Интенсивность функциональных признаков (боль, рвота, задержка стула и газов) §§Ранние проявления общих признаков (шок, коллапс, страх, изменения черт лица, местный цианоз, одышка, холодный пот, пульс, температура) §§Относительная бедность физических симптомов: осмотр – вздутие живота; пальпация – мягкий живот; перкусия – тимпанит, потовыделение; аускультация – тишина

Клиника острого панкреатита §1. Абдоминальный синдром. §2. Панкреато-кардиоваскулярный синдром. §3. Панкреато-плевральный синдром. §4. Панкреато-супраренальный синдром. §5. Панкреато-ренальный синдром. §6. Панкреато-церебральный синдром. §7. Панкреато-печеночный синдром.

Лабораторные методы диагностики 1. Общий анализ крови, мочи, 2. Сахар крови. 3. Амилаза крови, диастаза мочи. 4. Биохимия (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин). 5. Коагулограмма. 6. Средние молекулы. 7. Биохимический, цитологический, бактериологический анализ экссудата из брюшной полости.

Инструментальные методы диагностики §1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. §2. Рентгенография органов грудной полости. §3. УЗИ. §4. Лапароскопия, лапароцентез.

Дифдиагностика 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 2. Заболевания сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов). 3. Заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит).

Лечебная тактика §Консервативное лечение – больные с отечной формой ОП (за исключением билиарного панкреатита). §Хирургическое лечение: §1. Прогрессирование перитонита. §2. Ухудшение состояния больного, не смотря на интенсивную терапию. §3. Возникновение и прогрессирование зщгнойного панкреатита. §4. Аррозивное кровотечение. §5. Подозрение на наличие другой острой патологии органов брюшной полости

Консервативное лечение 1. Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифилин 20 мл внутривенно капельно). 3. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки). 7. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры.

8. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. 9. Анитибактериальная терапия (карбопенены, вторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, синтетические пеницилины). 10. Профиллактика эрозионно-язвенных осложнений ЖКТ (Н 2 -блокаторы, антациды, омепразол, сукральфат. 11. Парентеральное питание. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол. 13. Гепатопртекторы. 14. Лечение респираторного дистрес-синдрома, острой почечной и печеночной недостаточности Консервативное лечение

Хирургическое лечение §1. Сквозное дренирование сальниковой сумки. §2. Абдоминизация поджелудочной железы. §3. Оментопанкреатопексия. §4. Левосторонняя резекция ПЖ.

Хирургическое лечение (при панкреатических абсцессах и инфицированных некрозах) §1. Раскрытие абсцесса с дренированием. §2. Панкреатонекросеквестрэктомия. §3. Панкреатосеквестрэктомия. §4. Панкреатосеквестрэктомия с лапаратомией. §5. Резекция ПЖ.

Разрезы передней брюшной стенки, которые применяются для операций на желчных путях, печени и поджелудочной железе (за В. В. Виноградовым)

Доступ через Lig. gastro- colicum.

Доступ через Lig. hepato- gastricum

Доступ через корень брыжейки поперечно-ободочной кишки

Доступ путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки

Кисты поджелудочной железы Полостные образования, наполненные жидкостью, исходящие из поджелудочной железы, вистланные изнутри эпителием (настоящие) или не имеющие эпителия (ложные). ОП осложняется кистой в 3,5-11% больных.

Псевдокиста §Накопление панкреатического сока в ограниченной полости, стенками которой является фиброзная и рануляционная ткань без эпителия. §Образуется вследстви панкреонекроза.

Классификация. І. Этиологическая: 1. После деструктивного панкреатита. 2. Посттравматическая. 3. Паразитарная. 4. Опухолевая. 5. Врожденная. 6. Метастатическая.

Классификация ІІ. Клиническая: 1. По срокам образования: - острые (2-3 мес); - подострые (3-6 мес); - хронические (более 6 мес). 2. По тяжести протекания: - простые (неосложненные); - осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, свищ, злокачественное перерождение). ІІІ. Первичные рецидивные.

Клиническая картина §Признаки хронического рецидивирующего панкреатита с наличием опухолевидного образования, которое пальпируется в брюшной полости.

Методы диагностики кист поджелудочной железы

Сонограмма §Киста поджелудочной железы.

Контрастная рентгенограмма желудка §Смещение желудка влево

Рентгенологические п ризнаки кист поджелудочной железы

Фрагмент компьютерной томограммы §Киста поджелудочной железы

Дифдиагностика §Опухоль желудка. §Опухоль печени. §Водянка желчного пузыря. §Рак поджелудочной железы. §Опухоль почки. §Аневризма брюшного отдела аорты

Лечебная тактика §Ложные кисты: 1. Несформированные неосложненные кисты – консервативное лечение. 2. Несформированные осложненные кисты – наружное дренирование. 3. Сформированные неосложненные кисты – внутреннее дренирование. 4. Сформированные осложненные кисты – внешнее или внутреннее дренирование. Паразитарные кисты – изолированеная цистэктомия, внешнее дренирование.

Методы оперативного лечения кист поджелудочной железы

Цистоеюностомия

Цистоеюностомия за Ру §Кiста §Вiдвiдна петля тонкої кишки §Цистоєюно- анастомоз §Ентеро- ентероанастомоз

Наружное дренирование кисты поджелудочной железы

Цистогастростомия по Юрашу §А - рассечение задней стенки желудка и передней стиеки кисты поджелудочной железы; §Б - сшивание их отдельными узловыми швами А Б

Вопросы? Благодарю за внимание!