ГИПЕРАНДРОГЕННІ СТАНИ В АКУШЕРСКО- ГІНЕКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Распространенность ГА в популяции Наиболее частая эндокринопатия у женщин Среди женщин репродуктивного возраста: Гиперандрогения % СПКЯ % Акне - до 80% Гирсутизм %

Синтез андрогенов в женском организме Яичники Надпочечники Тестостерон (Т) 50% Андростендион (А) Тестостерон (Т) 50% Дигидротестостерон (ДГТ) 5 -редуктаза ЛГ АКТГ Периферическая конверсия

Патогенетические формы гиперандрогении ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ (ГА) Истинная ГА Другие формы ГА Надпочечниковая - функциональная (ВГН) - опухолевая Яичниковая - функциональная (СПКЯ) - опухолевая Периферическая: - рецепторная - метаболическая (5 -редуктаза) Транспортная уровень ГСПС Вторичные Ятрогенная

Вторичные формы ГА Гиперпролактинемия (функциональная и на фоне пролактиномы) Акромегалия Болезнь Иценко-Кушинга Гипоталамо-гипофизарные синдромы с гонадотропной дисфункцией Ожирение Сахарный диабет II типа Нервная анорексия Булимия Шизофрения Гипотиреоз Менопауза

Основные клинические формы ГА Основные формы ГА признаки гиперандрогении (клинические / лабораторные) ановуляция УЗ признаки поликистозных яичников ++ овуляторная форма 5-6% классическая форма 70-80% идиопатическая форма 4-5%

Дедов И.И. и др. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. Эндокринологический Научный Центр РАМН, Москва, Pietard –Franchimont C. et al. Seasonal modulation of sebum excretion. Dermatologica 1990;181: Полигенное наследование как по женской, так и по мужской линии Не исключается роль генов инсулина и его рецепторов Семейные случаи СПКЯ: при наличии СПКЯ у матери и сестер существует генетическая предрасположенность к заболеванию (в 100% и в 50% случаях соответственно) с вероятностью пенетрации в 77% и 88% случаев СПКЯ: генетические аспекты

Идиопатическая гиперандрогения Azziz R., Waggoner W., Ochoa T., Knochenhauer E., Boots L. Idiopathic hirsutism: an uncommon cause of hirsutism in Alabama. Fertil Steril 1998; 70:274-8 Одна из основных форм гиперандрогении с наименьшей степенью выраженности эндокринно-метаболических нарушений Отсутствие поликистозных изменений в яичниках Отсутствие нарушений овуляторной функции Уровень циркулирующих андрогенов часто в пределах нормы Часто уровень 5 -редуктазы

Врожденная гиперплазия надпочечников Дедов И.И. и др. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. Эндокринологический Научный Центр РАМН, Москва, The evaluation and treatment of androgen excess. The Practice Committee of ASRM.Fertility and sterility 2006, Vol 86, Suppl 4, S генетически детерминированная ферментопатия с наследованием по аутосомно-рецессивному типу функциональная надпочечниковая ГА дефицит ферментов, прежде всего 21-гидроксилазы, необходимых для обеспечения процесса синтеза кортизола из его предшественников (андростендиона, 17- гидроксипрогестерона) 1-5% европейских женщин с ГА

Эволюция критериев диагностики СПКЯ Основные критерии: 1980-е г.г. 1) ЛГ/ФСГ 2) уровень андрогенов 1990-е г.г. 1) признаки гиперандрогении (клинические / лабораторные) 2) олиго/ановуляция с 2003 г. Наличие двух из трех критериев: 1.Клинические или биохимические признаки гиперандрогении 2.Хроническая олиго/ановуляция 3.Поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) При условии исключения других гиперандрогенных заболеваний

Критерии диагностики СПКЯ Rotterdam PCOS Consensus, 2003 Наличие двух из трех критериев: Критерий 1 Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении Критерий 2 Хроническая ановуляция Критерий 3 Поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) При условии исключения других гиперандрогенных заболеваний СПКЯ - диагноз исключения!

Гиперандрогенные заболевания в подростковом возрасте Повышенный риск развития СПКЯ у подростков: преждевременное адренархе, пубархе, менархе избыточная масса тела / ожирение масса при рождении г в семейном анамнезе: - СПКЯ - сахарный диабет 2 типа - раннее развитие ССЗ

Терапевтические подходы при СПКЯ Актуальность беременности НетДа Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, дозированная физическая нагрузка Антиандрогенные КОК нормализация гормонального гомеостаза предупреждение прогрессирования симптоматики коррекция НМЦ протективное воздействие на эндометрий лечение кожных проявлений ГА Препараты-сенситайзеры при установленной инсулинорезистентности Антиандрогены при гирсутизме в различных комбинациях с КОК при наличии противопоказаний к КОК

Актуальность беременности Нет Да Индукция овуляции Оперативное лечение Вспомогательные репродуктивные технологии Ребаунд-эффект Терапевтические подходы при СПКЯ

Джаз – эффективное средство терапии акне Koltun et al. Figo

ДРСП связывает рецепторы альдостерона и блокирует действие альдостерона в почках Эффекты: Антиминералокортикоидный эффект дроспиренона Выведение натрия и воды Задержка калия дрсп = дроспиренон KrattenmacherR. Contraception 2000; 62:29–38.

MuhnP et al. Contraception 1995; 51: 99–110. Антиандрогенный эффект дроспиренона Прямой эффект за счёт конкурентного связывания андрогеновых рецепторов Отсутствие андрогенного эффекта in vitro Антиандрогенный эффект дрсп = дроспиренон Т - тестостерон ГСПС – глобулин связывающий половые стероиды

Дополнительные неконтрацептивные преимущества Джаз ГСПС – глобулин связывающий половые стероиды ПМС – предменструальный синдром Антиандрогенные эффекты основаны на двойном действии: ЭЭ действует на ГСПС и блока андрогеновых рецепторов дроспиреноном, что приводит к положительным эффектам на акне слабой и средней степени Джаз – единственный ОК, имеющий утверждённые показания для лечения эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), более тяжелой формы ПМС

Косметический эффект: устранение акне, себореи, гирсутизма Снижение уровня андрогенов крови Регуляция менструального цикла Защита эндометрия от гиперплазии Улучшение морфологии яичников Контрацептивное действие Лечебные эффекты ОК Джаз при СПКЯ