ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С Д. мед. н. Голубовская Ольга Анатольевна НМУ имени А.А. Богомольца Кафедра инфекционных болезней

ЭВОЛЮЦИЯ В ТЕРАПИИ ВГС ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫСИЛА ВЕРОЯТНОСТЬ ДОСТИЖЕНИЯ УВО 5% 20% 15% 40% 35% 80% 48% 88% Терапевтические режимы HCV 1,4,5,6 HCV 2, % пациентов ИФН 24 недИФН 48 недИФН/РБВ ПЕГ/РБВ* *Длительность терапии 24 или 48 недель, в зависимости от генотипа. Poynard T et al. Lancet. 2003;362:2095–2100.

Причины ограничения эффективности ПВТ в процессе лечения: Нарушение комплаенса; Развитие гематологических нарушений (тромбоцитопения, нейтропения, анемия); Появление (или усиление) аутоиммунных реакций; Появление антиинтерфероновых антител; Неадекватное ведение пациентов (дозы, коррекция НЯ)…

Хронический гепатит С Внепеченочные поражения, для которых доказана роль HCV в качестве одного из этиологических факторов В-клеточная неходжкинская лимфома Моноклональная иммуноглобулинопатия Узелковый полиартериит Синдром Шегрена Иммунная цитопения Поздняя кожная порфирия (спорадическая форма) Красный плоский лишай Сахарный диабет II типа Аутоиммунный тиреоидит

Хронический гепатит С Частота внепеченочных поражений при хронической HCV-инфекции 38-74% ( Cacoub P,1999, Mazzaro C, 2001, Mayo M, 2002) Ф акторы риска развития внепеченочных поражений Женский пол Возраст Длительность инфекции Выраженность фиброза (стадия цирроза печени) Коинфекция другими гепатотропными и лимфотропными вирусами Наличие аутоиммунных проявлений

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕПАТИТЕ С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ДО НАЧАЛА ПВТ

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ С ВГС, КОТОРЫМ ТРЕБОВАЛОСЬ ИЗМЕНЕНИЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ПВТ ВСВЯЗИ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ (n = 250)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С Гиперспленизм Уменьшение продукции тромбопоэтина Иммуноопосредованный клиренс тромбоцитов Прямое воздействие вируса на клетки-предшественники тромбоцитопоэза Тромбоцитопения, связанная с лечением ИФ-альфа

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ 1. Выявление групп риска. 2. Предподготовка к ПВТ в группах риска: коррекция стеатоза, МС, аутоиммунных проявлений. 3. Назначение альфаферона. 4. Терапия сопровождения (антиоксиданты, гепатопротекторы, МНФК «Гринизация»). 5. Назначение стимуляторов миелопоэза.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНТЕРФЕРОНА - АЛЬФА «АЛЬФАФЕРОН» *Препарат представляет собой ИФ – альфа, полученный из нормальных лейкоцитов человека (Le – HullFN – α), состоит как минимум из 13 подтипов ИФ, что обеспечивает идентичный с нативным ИФ биологический эффект в том числе и нейтрализующихОтсутствует феномен образования антител к ИФ, в том числе и нейтрализующих етровирусы, флавивирусы, пикорнавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусыБиологически безопасен, по выходе к готовой коммерческой форме препарат тестируется на ретровирусы, флавивирусы, пикорнавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы

Частота обнаружения нейтрализующих антител к различным подтипам интерферонов – альфа на 3 ем месяце лечения хронического гепатита С 20% 7% 0% IFN-α2a (РОФЕРОН ) IFN-α2b (ИНТРОН-А, РЕАЛЬДИРОН ) Лейкоцитарный

Фармакокинетические профили различных режимов введения интерфероновых аналогов Рекомбинантный ИФ- α, вводимый через день Рекомбинантный ИФ- α, вводимый ежедневно T 1/2 μM Лейкоцитарный ИФ- α, вводимый ежедневно Различные профили концентрации интерферонов связаны с интенсивностью выработки нейтрализующих антител к интерферону

Безопасность «Альфаферона» - прекращение лечения, обусловленное побочными эффектами Группы терапииКоличество пациентовПрекращение лечения (%) Альфаферон 3MU х 3 раза в нед Рекомбинантный ИФ- α Больные с циррозом печени LADR 1MU – 12MU х 3 раза в нед (Альфаферон) Mc. Hutchinson, N. Engl. J. Med

Гематологические нарушения, вызванные «Альфафероном» в сравнении с рекомбинантными аналогами интерферонов Варианты альфа – интерфернов и количество пациентов Уменьшение количества тромбоцитов (%) Уменьшение количества лейкоцитов (%) Альфаферон 72 пациента p < p < 0.05 Рекомбинантные ИФ 204 пациента

Гематотоксичность Альфаферона® по сравнению с рекомбинантным Интерфероном- альфа ТромбоцитыЛейкоциты Альфаферон РИФН

«Альфаферон» у больных с гемофилией и хроническим гепатитом С, имевших непереносимость рекомбинантных интерферонов Объект исследования: Объект исследования: 30 пациентов, страдающих гемофилией А или В и хроническим гепатитом С, лечение которых рекомбинантным интерфероном было прервано из – за развития тяжелых побочных эффектовРезультаты: Ни у одного из пациентов лечение «Альфафероном» не было прекращено из – за развития тяжелых побочных эффектов Количество тромбоцитов и лейкоцитов в течение всего периода лечения «Альфафероном» было выше критического уровня, требовавшего коррекции дозы (> тромбоцитов и > 2000 лейкоцитов) У 28 из 30 пациентов к концу лечения был достигнут полный вирусологический ответ Dughera et al. Dig Dis Sci, 2002, 47: 427

Хронический гепатит С ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ отсутствует связь между тромбоцитопенией и риском геморрагических осложнений интерлейкин-11 - фактор роста мегакариоцитов Международное название Коммерческое название ПроизводительДозы Интерлейкин-11 OprelvekinNeumega Genetics Institute, США 50 мкг/кг подкожно 1 раз в день Artz A.S. et al., J.Clin. Gastroenterol., 2004

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МНФК «ГРИНИЗАЦИИ» ® Противовоспалительный Иммуномодулирующий Цитопротекторнный Антиоксидантный Стимулирует гемопоэз Нормализует окислительно- восстановительные процессы в организме и другие нарушения гомеостаза

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, Б-НОЙ Ш., 25 ЛЕТ. Д-З: ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С, 1В ГЕНОТИП С МИНИМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ.

ОБОБЩЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИКИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ ПРИ ПРИЕМЕ МНФК «ГРИНИЗАЦИЯ» ® Дни

1.Гематологические нарушения при ХГС связаны как с действием самогго вируса, так и с действием ПВТ. 2.Приблизительно у 20% пациентов, нуждающихся в коррекции гематологических нарушений, повысить уровни тромбоцитов и нейтрофилов удается благодаря смене препарата и назначении терапии сопровождения. 3.Альфаферон 3.Альфаферон может и должен использоваться в тех ситуациях, где предпочтительнее использовать «короткие» альфа – интерфероны!!! Острый гепатит С Пациенты, находящиеся на гемодиализе Пациенты с гемофилией Пациенты с циррозом печени Пациенты с высоким риском прогнозирования лейкоцито – и тромбоцитопении в процессе предстоящего лечения Пациенты, прекратившие лечение рекомбинантными аналогами ИФ Онкологические заболевания, где в схемы терапии входит «короткий» интерферон – альфа в больших дозахОнкологические заболевания, где в схемы терапии входит «короткий» интерферон – альфа в больших дозах ВЫВОДЫ