Направления реформ здравоохранения и образования С.В.Шишкин Директор научных программ НИСП, V Ежегодная конференция из цикла «Леонтьевские чтения», Cанкт-Петербург, февраля 2005 года

Общие проблемы социальных отраслей: Замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий Значительное неравенство в доступности социальных услуг Низкая эффективность и отсутствие стимулов к ее росту Институциональные ловушки

Проблемы социальных отраслей-1 Замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий Разрыв между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением Рост участия населения в оплате социальных услуг без пересмотра гарантий

Расходы государства на отрасли социально- культурной сферы (1991 = 100 %)

Расходы населения на здравоохранение, млрд. руб. в ценах 2000 г.

Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи, по данным социологических исследований (%)

Соотношение бюджетного и внебюджетного контингентов в вузах в 1993/1994 – 2002/2003 уч. гг.

Удельный вес бюджетных средств в финансировании высшего образования

Стоимость обучения в государственных вузах, руб.

Проблемы социальных отраслей-2 Значительное неравенство в доступности социальных услуг

Региональная дифференциация расходов на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ в 2003 г. (в расчете на 1 жителя) В среднем по России – 1,39 тыс. руб.

Доля домохозяйств, плативших за медицинскую помощь, в числе обращавшихся за ней, 2002 г. (%)

Распространенность практик оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в субъектах РФ, 2002 г. (по данным НОБУС)

Распространенность практик оплаты стационарной помощи в субъектах РФ, 2002 г. (по данным НОБУС)

Доля домохозяйств, плативших за стационарную помощь в регионе А, в %

Доля расходов на медицинскую помощь в доходах домохозяйств, плативших за нее в регионе А, в % (по квинтильным группам)

Выпуск из школ и прием в вузы в 1990/ /2004 уч. гг.

связи, знакомства 60% богатые родители51% хорошо учиться в школе 50% Основные факторы, влияющие на вероятность поступления в вуз* * Ответы лиц лет, 2003 г. Данные ВЦИОМ.

Для лиц из малообеспеченных слоев и сельской местности Доступным является: преимущественно массовое общее высшее образование непрестижное «специальное» высшее образование Почти недоступным: элитное высшее образование

Проблемы социальных отраслей-3 Низкая эффективность и отсутствие стимулов к ее росту Неэффективное использование ресурсов Механизмы государственного финансирования не стимулируют к повышению эффективности Статус бюджетного учреждения препятствует росту эффективности

Показатели систем здравоохранения, 2003 г.

Доля выпускников учебных заведений, которые не трудоустраиваются по полученной специальности (по данным Минобрнауки РФ) Выпускники вузов – 25% Выпускники ссузов – 30%

Механизмы бюджетного финансирования социальных отраслей Порождены экономическими условиями, которых уже не существует Воспроизводят затратный тип хозяйствования Тенденция к превращению в механизмы субсидирования предпринимательской деятельности социальных учреждений

Механизмы государственного финансирования здравоохранения Незавершенность введения обязательного медицинского страхования Эклектичность сложившейся бюджетно-страховой системы

Механизмы бюджетно-страхового финансирования учреждений здравоохранения Двойственность каналов финансирования одной и той же деятельности (бюджет и ОМС) Разные принципы финансирования: из бюджета – по смете; из средств ОМС – в увязке с объемами оказываемой медицинской помощи

Структура доходов учреждений здравоохранения – муниципальный уровень, 2003

Существующая форма учреждения Используется организациями с очень разными экономическими условиями деятельности Ограничивает хозяйственную самостоятельность, что во многих случаях является неэффективным

Структура доходов учреждений здравоохранения– региональный уровень, 2003

Проблемы социальных отраслей-4 Институциональные ловушки Любой пересмотр гарантий связан с высокими затратами бюджетных и политических ресурсов Неформальные практики получения социальных услуг эффективны для их субъектов Изменение сложившихся механизмов государственного финансирования требует больших затрат административных ресурсов

Структура расходов домохозяйств, плативших за амбулаторно- поликлиническую помощь, в %

Структура расходов домохозяйств, плативших за стационарную помощь, в %

Логика реформ в социальных отраслях Разграничить ответственность государства, населения, бизнеса за обеспечение социальными услугами Ввести экономические механизмы сочетания и дополнения ответственности государства, населения, бизнеса Обеспечить выравнивание финансовых условий реализации государственных гарантий в регионах Ввести механизмы государственного финансирования предоставления услуг, стимулирующие рост эффективности Предоставить учреждениям возможность самостоятельно хозяйствовать Провести реструктуризацию систем предоставления услуг

Разграничить ответственность государства, населения, бизнеса за обеспечение социальными услугами Сохранив состав гарантий, четко определить, что именно гарантирует государство Клинико-экономические стандарты Образовательные стандарты Легализовать и стимулировать расходы на оплату услуг сверх гарантий

Клинико-экономический стандарт оказания медицинской помощи при заболевании перечень безусловно гарантируемых услуг и лекарств перечень услуг и лекарств, предоставляемых по медицинским показаниям тип медицинской организации, оказывающей помощь стоимость

Ввести экономические механизмы сочетания ответственности государства, населения, бизнеса Совмещение обязательного и добровольного медицинского страхования Программы дополнительного медицинского страхования ЕГЭ-ГИФО Образовательные кредиты

Предлагаемая структура программ государственных гарантий Федеральная программа госгарантий Виды помощи, включенные в базовую программу ОМС Квоты на высокотех- нологичес- кую помощь Федеральные программы дополн. мед. страхования Территориальная программа госгарантий Базовая программа ОМС Квоты на высокотехн. помощь из фед. бюдж. Федеральные программы дополн. мед. страхования Квоты на высокотехн. помощь из бюдж. СРФ Территор. программы дополн. мед.страх.

Механизм финансирования получения высшего образования на основе ГИФО

Обеспечить выравнивание финансовых условий реализации государственных гарантий в регионах Новый механизм выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий с 2005 г. Увеличение доли социального налога, направляемой в Федеральный Фонд ОМС Субсидии из федерального бюджета в Федеральный фонд ОМС Выделение субсидий регионам при условии согласования территориальных программ государственных гарантий

Ввести механизмы государственного финансирования предоставления услуг, стимулирующие рост эффективности Модернизация ОМС: ОМС становится главным механизмом финансирования Разделение рисков Унификация методов оплаты медицинских услуг страховщиками ГИФО, финансирование программ Нормативно-подушевое финансирование школ

Предоставить учреждениям возможность самостоятельно хозяйствовать Новые формы государственных организаций: Автономное учреждение Государственная (муниципальная) некоммерческая организация

Реструктуризация медицинской помощи Перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап Оптимизация потоков пациентов и сети стационаров Развитие первичной медико- санитарной помощи по принципу общих врачебных практик

Реструктуризация системы образовательных организаций-1 Интеграция учреждений разных ступеней образования Интеграция учреждений довузовского образования Интеграция учреждений среднего и начального профессионального образования Создание университетских комплексов учреждений высшего, среднего и дополнительного профессионального образования Укрупнение сельских школ

Реструктуризации системы образовательных организаций-2 Дифференциация вузов и ступеней высшего образования по линии «общее-специальное» вузы, дающие только общее высшее образование (бакалавриат) вузы, дающее общее и специальное образование (бакалавриат и магистратура)

Препятствия проведению реформ в социальных отраслях Институциональные ловушки Расхождения ведомственных представлений об эффективности Малые возможности центра контролировать выполнение изменяемых правил Узкое пространство и трудность достижения компромисса между требованиями социальной справедливости и эффективности