НИКОНОВ Вадим Владимирович ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПАТОГЕНЕЗ ИЭ ТРАНЗИТОРНАЯ БАКТЕРЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК НАРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА (ТРОМБОЦИТЫ– ОСНОВНОЙ КОМПОНЕНТ ВЕГЕТАЦИЙ) ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИНВАЗИВНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ (Streptococcus, Staphylococcus aureus, Enterococcus – 80%) ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ОСОБЫЕ ФОРМЫ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ИЭ АНГИОГЕННЫЙ СЕПСИС ГРАМ+ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЙ) ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЙ) ЗЕЛЕНЯЩИЙ СТРЕПТОКОКК ГРАМ - ИНТОКСИКАЦИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ИНТОКСИКАЦИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ИЭ – СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1. ПЕРВИЧНЫЙ – НЕИЗМЕНЕННЫЕ КЛАПАНЫ 2. ВТОРИЧНЫЙ – ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ или СОСУДОВ 2. ВТОРИЧНЫЙ – ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ или СОСУДОВ 3. НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ и ИЭ У НАРКОМАНОВ ОСТРЫЙ – ДО 2 МЕСЯЦЕВ (ВЫСОКО-ВИРУЛЕНТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ), ВЫРАЖЕННЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ГНОЙНЫЕ ОТСЕВЫ, ЧАСТО «ВТОРАЯ БОЛЕЗНЬ», КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СЕПСИСА или МАНИПУЛЯЦИЙ, НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ АНГИОГЕННЫЙ СЕПСИС ПОДОСТРЫЙ – БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ МАЛОВИРУЛЕНТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ, НЕДОСТАТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ, ИНОГДА ПЕРЕХОД ОСТРОГО В ПОДОСТРЫЙ По Виноградовой Т.Л г. ОСТРЫЙ ИЭ – сепсис с явлениями вальвулита, ПОДОСТРЫЙ ИЭ – эндокардит (вальвулит)с септицемией ВЫЗДОРОВЕВШИМ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕСЛИ НЕТ СОЭ И ВОЗБУДИТЕЛЯ, НОРМАЛЬНАЯ t ТЕЛА ВЫЗДОРОВЕВШИМ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕСЛИ НЕТ СОЭ И ВОЗБУДИТЕЛЯ, НОРМАЛЬНАЯ t ТЕЛА

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (Т.Л. Виноградова, 1996) ОСНОВНЫЕДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗ ПИЭ ПРЕДЛАГАЕТСЯ СЧИТАТЬ

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ МАЛЫЕ КРИТЕРИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ В.П. ТЮРИН, 2002 г.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАТЯЖНОЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ, КОТОРЫЙ БЫСТРО СМЕНЯЕТСЯ ЛИХОРАДКОЙ НЕПРАВИЛЬНОГО ИЛИ ГЕКТИЧЕСКОГО ТИПА ЗАТЯЖНОЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ, КОТОРЫЙ БЫСТРО СМЕНЯЕТСЯ ЛИХОРАДКОЙ НЕПРАВИЛЬНОГО ИЛИ ГЕКТИЧЕСКОГО ТИПА «БЕСПРИЧИННЫЕ» ОДНОДНЕВНЫЕ (чаще 2-3 часовые) ПОДЪЕМЫ t ТЕЛА ДО ФЕБРИЛЬНЫХ ЦИФР С ОЗНОБАМИ И ПРОЛИВНЫМ ПОТОМ, ЗАТЕМ УЧАЩЕНИЕ ТАКИХ «СВЕЧЕК» С РАЗВИТИЕМ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА (1-3 месяца) НАБЛЮДАЮТСЯ ЛИХОРАДОЧНЫЕ ВОЛНЫ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ ПЕРИОДАМИ АПИРЕКСИИ, ВО ВРЕМЯ КОТОРЫХ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ УЧАЩЕНИЕ ЭТИХ ВОЛН И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ОБЩАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОЗНОБЫ БЛЕДНОЖЕЛТУШНАЯ или БЛЕДНАЯ ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПОТЛИВОСТЬ АНЕМИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗ ИЛИ ЛЕЙКОПЕНИЯ ВЫСОКОЕ СОЭ ТЕМПЕРАТУРА ВЫШЕ 37,5 О ; СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ, НЕРЕДКО, ПРЕВЫШАЮТ 1 О С ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА и ПОЯВЛЕНИЕ или ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ШУМОВ В ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ МИОКАРДИТ УПОРНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭМБОЛИИ, ИНФАРКТЫ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОБЩАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОЗНОБЫ БЛЕДНОЖЕЛТУШНАЯ или БЛЕДНАЯ ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПОТЛИВОСТЬ АНЕМИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗ ИЛИ ЛЕЙКОПЕНИЯ ВЫСОКОЕ СОЭ ТЕМПЕРАТУРА ВЫШЕ 37,5 О ; СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ, НЕРЕДКО, ПРЕВЫШАЮТ 1 О С ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА и ПОЯВЛЕНИЕ или ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ШУМОВ В ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ МИОКАРДИТ УПОРНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭМБОЛИИ, ИНФАРКТЫ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(на 2 сут)

КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА СХЕМА 1СХЕМА 2 ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ ОКСАЦИЛЛИН+АМИНОГЛИКОЗИДТАРГОЦИД!АМИНОГЛИКОЗИД ПОДОСТРОЕТЕЧЕНИЕ ЗАЩИЩЕННЫЕ ПОЛУСИНТЕТИКИ +АМИНОГЛИКОЗИДВАНКОМИЦИН +АМИНОГЛИКОЗИД +РИФАМПИЦИНВАНКОМИЦИНТАРГОЦИД!илиЦЕФТРИАКСОН +АМИНОГЛИКОЗИД В/ВЕННАЯ НАРКО- МАНИЯ ОКСАЦИЛЛИН +АМИНОГЛИКОЗИДТАРГОЦИД +АМИНОГЛИКОЗИД

: ВОЗМОЖНА МОНОТЕРАПИЯ: ТАРГОЦИДОМ, ЛЕВОФЛОКСАЦИНОМ, ИМЕПЕНЕМОМ, МЕРОПЕНЕМОМ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМИ III-IV ПОКОЛЕНИЙ, АМОКСИКЛАВОМ, АЗЛОЦИЛЛИНОМ, ПИПЕРАЦИЛЛИНОМ (20 г.)

СТРЕПТОКОККИЭНТЕРОКОККИ ПЕНИЦИЛЛИН до 18 мил. ЕД/сут ЦЕФТРИАКСОН 2–3 г в/в – в/м 1 раз в сутки ВАНКОМИЦИН 1 г 90 мин. инфузия х 12 часов ТАРГОЦИД СТАФИЛОКОККИ ОКСАЦИЛЛИН 2 г в/в х 4 часа РИФАМПИЦИН 400–600 мг в/в капельно ч–з 12 час. ВАНКОМИЦИН – 1 г 60 мин. инфузия х 12 час. ТАРГОЦИД СИНЕГНОЙНАЯПАЛОЧКА ПЕНИЦИЛЛИНЫ – с антипсевдомонадной + активностью АМИНОГЛИКОЗИДЫ КАРБАПЕНЕМЫ – от 500 мг 2 р. в/м до 500 мг 3 – 4 р. в/в

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТЕЙКОПЛАНИНА ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К Т. ГРАМПОЗИТИВНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, в том числе РЕЗИСТЕНТНЫМИ К МЕТИЦИЛЛИНУ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМ И КАРБАПЕНЕМАМ ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К Т. ГРАМПОЗИТИВНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, в том числе РЕЗИСТЕНТНЫМИ К МЕТИЦИЛЛИНУ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМ И КАРБАПЕНЕМАМ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЕПСИС / СЕПТИЦЕМИЯ ОСТЕОМИЕЛИТ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПЕРИТОНИТ, АССОЦИИРУЮЩИЙСЯ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ВНУТРЬ) ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЕПСИС / СЕПТИЦЕМИЯ ОСТЕОМИЕЛИТ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПЕРИТОНИТ, АССОЦИИРУЮЩИЙСЯ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ВНУТРЬ)

КЛЮЧЕВЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ТАРГОЦИДА (ТЕЙКОПЛАНИНА) ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ «ПРОБЛЕМНЫХ» РЕЗИСТЕНТНЫХ ГРАМ+ ПАТОГЕНОВ (MRSA, CNS) УНИКАЛЬНАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ В СУТКИ ВОЗМОЖНОСТЬ В/В и В/М ВВЕДЕНИЯ ОТЛИЧНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ (НИЗКАЯ НЕФРО- ТОКСИЧНОСТЬ, НЕ ВЫЗЫВАЕТ «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА», НИЗКАЯ ОТОТОКСИЧНОСТЬ НЕТ НУЖДЫ В МОНИТОРИНГЕ ПЛАЗМЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ВОЗМОЖНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОТЛИЧНО ПРОНИКАЕТ ВНУТРЬ КЛЕТОК (НЕЙТРОФИЛОВ) ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НА ДОМУ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ «ПРОБЛЕМНЫХ» РЕЗИСТЕНТНЫХ ГРАМ+ ПАТОГЕНОВ (MRSA, CNS) УНИКАЛЬНАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ В СУТКИ ВОЗМОЖНОСТЬ В/В и В/М ВВЕДЕНИЯ ОТЛИЧНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ (НИЗКАЯ НЕФРО- ТОКСИЧНОСТЬ, НЕ ВЫЗЫВАЕТ «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА», НИЗКАЯ ОТОТОКСИЧНОСТЬ НЕТ НУЖДЫ В МОНИТОРИНГЕ ПЛАЗМЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ВОЗМОЖНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОТЛИЧНО ПРОНИКАЕТ ВНУТРЬ КЛЕТОК (НЕЙТРОФИЛОВ) ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НА ДОМУ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕЙКОПЛАНИНА СЕПСИС: % (в среднем 82%) ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ: % ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: % ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ S. aureus (MSSA, MRSA): 18 СРАВНИТЕЛЬНЫХ И 46 НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ; 3161 БОЛЬНОЙ ПОЛУЧАЛ Т. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ S. aureus (MSSA, MRSA): 18 СРАВНИТЕЛЬНЫХ И 46 НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ; 3161 БОЛЬНОЙ ПОЛУЧАЛ Т. КЛИНИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ: В СРАВНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 81,8% и 84,6% В НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 88,1% и 87,5% КЛИНИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ: В СРАВНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 81,8% и 84,6% В НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 88,1% и 87,5%

ДОЗИРОВКА ТЕЙКОПЛАНИНА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: НИКАКИХ КОРРЕКТИРОВОК ДОЗ до 4-го ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: НИКАКИХ КОРРЕКТИРОВОК ДОЗ до 4-го ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ и ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ, ВЫЗВАННОМ S. aureus, ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДУЕТСЯ УВЕЛИЧИТЬ ДО 12 мг/кг ( 800 мг/сут ) У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ и ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ, ВЫЗВАННОМ S. aureus, ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДУЕТСЯ УВЕЛИЧИТЬ ДО 12 мг/кг ( 800 мг/сут ) 1-й день: 6 мг /кг (400 мг) 2 раза в сутки со 2-го дня: 400 мг 1 раз в сутки ВЗРОСЛЫЕ:

МИРА ВАМ, БЛАГОПОЛУЧИЯ МИРА ВАМ, БЛАГОПОЛУЧИЯ