БЕТА-БЛОКАТОРЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В. Никонов

1948 г. - открыты адренорецепторы 1962 г. - обосновано применение β-блокаторов при ИБС - снижение потребления г. - пропранолол 1988 г. - Нобелевская премия 1948 г. - открыты адренорецепторы 1962 г. - обосновано применение β-блокаторов при ИБС - снижение потребления г. - пропранолол 1988 г. - Нобелевская премия Неселективные β 1 и β 2 Обзидан, индедал, анаприлин, коргард ИБС и все ее проявления, гипертония, портальная гипертензия, нарушение ритма - нет увеличения плотности β-рецепторов - уменьшается синтез норадреналина в результате блокады пресинаптических β 2 и РААС - снижается уровень норадреналина - уменьшается потребность в О 2 - возрастает толерантность миокарда к нагрузкам - выраженный антиаритмический эффект: блок β 2 и уменьшение возбудимости за счет нормализации трансмембранного потенциала K/Na Неселективные β 1 и β 2 Обзидан, индедал, анаприлин, коргард ИБС и все ее проявления, гипертония, портальная гипертензия, нарушение ритма - нет увеличения плотности β-рецепторов - уменьшается синтез норадреналина в результате блокады пресинаптических β 2 и РААС - снижается уровень норадреналина - уменьшается потребность в О 2 - возрастает толерантность миокарда к нагрузкам - выраженный антиаритмический эффект: блок β 2 и уменьшение возбудимости за счет нормализации трансмембранного потенциала K/Na β - БЛОКАТОРЫ

Селективные только β 1 Метапролол, карданум, атенолол, бисопролол (КОНКОР) ИБС, гипертония, нарушение ритма, аритмическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (метапролол форте – 6,25 мг, бисопролол – 1 мг) Селективные только β 1 Метапролол, карданум, атенолол, бисопролол (КОНКОР) ИБС, гипертония, нарушение ритма, аритмическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (метапролол форте – 6,25 мг, бисопролол – 1 мг) Внутренняя симатикомиметическая активность β 1 блок β 2 стимуляция Тразикор,вискен Гипертония, ИБС, экстрасистолическая аритмия В настоящее время применение считается сомнительным Внутренняя симатикомиметическая активность β 1 блок β 2 стимуляция Тразикор,вискен Гипертония, ИБС, экстрасистолическая аритмия В настоящее время применение считается сомнительным

β 1 блокада и синтез NO Физиологическая вазодилятация НЕБИВОЛОЛ (небилет) Гипертония с высоким ОПСС, ЛСС, выраженное антипролиферативное действие в стенках артериальных сосудов, антиоксидант ИБС – различные ее проявления Не ингибирует активацию ССС при физической нагрузке Гипертония с высоким ОПСС, ЛСС, выраженное антипролиферативное действие в стенках артериальных сосудов, антиоксидант ИБС – различные ее проявления Не ингибирует активацию ССС при физической нагрузке

β 1 и α 1 блокада, β 2 стимуляция β 1 и α 1 блокада, β 2 стимуляция Лечение гипертонии при сопутствующих заболеваниях: ХНЗЛ, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет II тип, гиперлипидемия, метаболический синдром Х, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, уменьшение ОПСС и ЛСС, практически не влияет на ритм и его нарушения Лечение гипертонии при сопутствующих заболеваниях: ХНЗЛ, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет II тип, гиперлипидемия, метаболический синдром Х, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, уменьшение ОПСС и ЛСС, практически не влияет на ритм и его нарушения ЦЕЛИПРОЛОЛ

β1β2α1β1β2α1 КАРВЕДИЛОЛ Гипертония, ИБС и ее неострые проявления, гиперлипидемия, ингибитор пролиферации гладкомышечных клеток, сахарный диабет II типа, антиаритмик, антиоксидант, снижение ОПСС Гипертония, ИБС и ее неострые проявления, гиперлипидемия, ингибитор пролиферации гладкомышечных клеток, сахарный диабет II типа, антиаритмик, антиоксидант, снижение ОПСС Основное – сердечная недостаточность (3,25 мг) Основное – сердечная недостаточность (3,25 мг)

ПРОПРАНОЛОЛ МЕТАПРОЛОЛ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ БРЕВИБЛОК

Необходимо назначать адекватно максимальные дозы для каждого конкретного больного Неврозы (конкор) При лечении АГ – уменьшение гипертонии выброса - уменьшение активности РААС - уменьшение выработки норадреналина КОНКОР При лечении АГ – уменьшение гипертонии выброса - уменьшение активности РААС - уменьшение выработки норадреналина КОНКОР β-блокада – мощное антиишемическое действие за счет: - уменьшения ЧСС, постнагрузки, сократимости миокарда – уменьшение потребности в О 2 - снижение ЧСС, увеличение времени диастолической перфузии миокарда увеличивает доставку О 2 - ЧСС в покое ударов в минуту оптимально как для профилактики обострения ИБС, так и для уменьшения смертности (международный критерий брадикардии – 50 уд/мин.) β-блокада – мощное антиишемическое действие за счет: - уменьшения ЧСС, постнагрузки, сократимости миокарда – уменьшение потребности в О 2 - снижение ЧСС, увеличение времени диастолической перфузии миокарда увеличивает доставку О 2 - ЧСС в покое ударов в минуту оптимально как для профилактики обострения ИБС, так и для уменьшения смертности (международный критерий брадикардии – 50 уд/мин.)

Роль активации САС при ХСН РИСК Повышение потребности в О 2 : ишемия, высокая ЧСС, депрессия силы сокращений, проаритмия, даун-регуляция β-адрено-рецепторов, снижение чувствительности к катехоламинам, повышение уровней ренина и АТII, прямая миокардиальная токсичность, накопление Са 2+ в клетке АПОПТОЗ Окислительный стресс ПОЛЬЗА Усиление деятельности сердца: повышение ЧСС и сократимости Вазоконстрикция: поддержание АД и улучшение перфузии жизненно важных органов

Соотношение β1 и β2 в миокарде 80/20 90/10 70/30 60/40 при СН Неадекватное увеличение контрактильности и неадекватный ответ на адренергическую стимуляцию Неадекватное увеличение контрактильности и неадекватный ответ на адренергическую стимуляцию β1 β2 α1β1 β2 α1 β1 β2 α1β1 β2 α1 β1 α1β1 α1 β1 α1β1 α1 ОПСС Высокое венозное давление Депрессия диастолической и систоличенской функций Высокое венозное давление Депрессия диастолической и систоличенской функций ЧСС Электрическая нестабильность

β- блокаторы при ХСН восстанавливают соотношение β 1 и β 2 уменьшается синтез норадреналина в миокарде (блокада пресинаптических β 2 рецепторов) снижается уровень норадреналина в плазме возрастает толерантнось к нагрузкам из-за меньших затрат энергии выражен антиаритмический эффект (блокада β 2 ) достоверное снижение риска смерти (49%) восстанавливают соотношение β 1 и β 2 уменьшается синтез норадреналина в миокарде (блокада пресинаптических β 2 рецепторов) снижается уровень норадреналина в плазме возрастает толерантнось к нагрузкам из-за меньших затрат энергии выражен антиаритмический эффект (блокада β 2 ) достоверное снижение риска смерти (49%)

Диуретики, ингибиторы АПФ, гликозиды, карведилол, КОНКОР Диуретики, ингибиторы АПФ, гликозиды, карведилол, КОНКОР - снижение сердечной активности - уменьшение контрактильности, Ca 2+, блокада норэпинефрин- опосредованного роста кардиоцитов - профилактика токсического действия катехоламинов (апоптоз) - регуляция функции бета-рецепторов - вмешательство (подавление центральных симпатических входов) - влияние на цитокины, хемонокины улучшение миокардиальной энергии улучшение миокардиальной энергии улучшается диастолическая функция снижение потребления О 2 с одновременным улучшением перфузии

БЕТА-БЛОКАТОРЫ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ ОПАСЕНИЯ Отрицательное влияние на липидный и углеводный обмен Нивелирование симптомов гипогликемии

Применение бета-блокаторов при лечении ИБС (Рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 года Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат АCК (Кардиомагнил) 75 – 150 мг Статин + титровать дозу до целевого уровня холестерина Статин + титровать дозу до целевого уровня холестерина ИАПФ при доказанном ССЗ КОНКОР Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без ИМ КОНКОР Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без ИМ Добавить АК или нитраты Обсудить проведение реваскуляризации Клопидогрель 75 мг Заменить статин или эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП Заменить статин или эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП АК или нитраты или ОКК или ингибитор If Либо заменить другой группой АК, либо длительными нитратами Либо заменить другой группой АК, либо длительными нитратами Комбинация нитратов и АК или ОКК Комбинация нитратов и АК или ОКК Противопоказания Симптомы сохраняются после оптимизации доз Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз Симптомы сохраняются после оптимизации доз Непереносимость (напр. слабость) или противопоказания Непереносимость Медикаментозное лечение Немедлен- ное устранение симптомов Лечение для улучшения прогноза Лечение для уменьшения симптомов Непереносимость или п/показания Непереносимость или п/показания

Мира Вам и благополучия