МЕСТО КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩЕГО БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА БРЕВИБЛОКА В НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

ОБРАЩАЕМОСТЬ ПО ПОВОДУ ГК СМП г. КиевИталия (Zampaglione et el) % 20% 25%

РОСТ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В ПОПУЛЯЦИИ % В США количество кризов снизилось с 7% до 1%

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Нерегулярное лечение АГ Нерегулярное лечение АГ Самостоятельная коррекция лечения Самостоятельная коррекция лечения Самостоятельная отмена лекарственных препаратов Самостоятельная отмена лекарственных препаратов Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ВЫЗОВОВ БРИГАД СМП Гипертонический криз является одной из основных причин вызова СМП Гипертонический криз является одной из основных причин вызова СМП В клинической практике имеется тенденция любое повышение АД рассматривать как ГК В клинической практике имеется тенденция любое повышение АД рассматривать как ГК Неограниченное использование ресурсов СМП Неограниченное использование ресурсов СМП Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на СМП В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на СМП

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе Вазодилятаторы Нитропрусид Нитропрусид Никардипин Никардипин Нитроглицерин Нитроглицерин Эналаприлат Эналаприлат Гидралазин Гидралазин Адреноблокаторы Лабетолол Эсмолол Фентоламин

JNC VII 2003 Hypertension. 2003;42:1206–1252. ПрепаратыДозы Начало действия ПродолжитПоказания НитропрусидНикардипинФенодопамНитроглицеринЭналаприлатГидралазинЛабетололЭсмололФентоламин 0,25-10 мкг/кг/м 5-15 мг/ч в/в 0,1-0,3 мкг/кг мкг/мин 1,25-5мг в/в мг в/в мг в/в мкг/кг/м 5-15 мг в/в Мгновенн 5-15 мин 5 мин 2-5 мин мин мин 5-10 мин 1-2 мин мин 30 мин 5-10 мин 6-12 час 1-2часа 3-6 час мин Повышенное внутри мозговое давл., азотемия Кроме ОСН Особенно с глаукомой ОКС ОЛЖН, кроме ИМ Эклампсия Кроме ОЛЖН Расл аневризма аорты Феохромоцитома

ДИНАМИКА СИСТОЛИЧЕСКОГО АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ мм рт ст мин Steven M. 1991

ДИНАМИКА ЧСС И АД ПРИ ВВЕДЕНИИ ЭСМОЛОЛА ПАЦИЕНТАМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ мин САДДАДЧСС А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003

ВЛИЯНИЕ БРЕВИБЛОКА НА АД И ЧСС ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ -11,4* -3,4 -16* -20% САДДАДЧСС * -

ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ Клинические состояния Рекомендуемые препараты Не рекомендуемые препараты ГипертоническаяэнцефалопатияЭСМОЛОЛНикардипинНитропруссидМетилдопаРезерпин Отек легких Эналаприлат Нитроглицерин Нитропруссид Лазикс Метилдопа β-блокаторы Острый коронарный синдром НитроглицеринЭСМОЛОЛНикардипин Гидралазин Нитропруссид Нифедипин Острые нарушения ритма ЭСМОЛОЛ Магния сульфат Расслаивающая аневризма аорты ЭСМОЛОЛНитропруссид Opie L.H. 2001

ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГК 250 мкг/кг/мин в/в струйно, далее инфузия 25 – 50 мкг/кг/мин. Максимальная доза 300 мгк/кг/мин. Paul E.M. 2001

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ КАРДИОМИОПАТИЯ ИБС МИОКАРДИТЫ КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ ТИРЕОТОКСИКОЗ ПЕРИКАРДИТЫ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Частота летальных исходов, ХСН и инсультов у больных с МА Риск при МА A.D Kvahn et al, Am J Med,1995 МА снижает качество жизни, повышает риск ТЭ, кровотечений и т.д. 1,3 2, ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Общ смертность ИнсультХСН

Как лечить больных с мерцательной аритмий?

Необходимо восстановление синусового ритма (вплоть до электрической дефибрилляции, как главного вида лечения этой группы больных) Обязательная терапия антикоагулянтами После восстановления ритма должна продолжаться от 4 недель до 3 месяцев Рекомендации АСС / АНА (2001) по лечению МА

ЭФФЕКТИВНОСТ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ В/В ВВЕДЕНИИ ПРИ МА Препараты Синусовый ритм < 3 часа Плацебо15% Дигоксин22% Амиодарон47% Дофетилид28% Ибутилид46% Прокаинамид41% Пропафенон53% Флекаидин77% Эсмолол49% Mortara A., 1999

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БРЕВИБЛОКА Профилактика и лечение аритмий Бревиблок контролирует частоту сердечных сокращений так же эффективно, как пропранолол, и имеет кардиоселективный профиль, сравнимый с метопрололом Бревиблок эффективен также как верапамил и пропранолол при лечении суправентрикулярных тахиаритмий (включая фибрилляцию и трепетание предсердий) Бревиблок эффективно контролирует сердечный ритм у больных в ранней фазе острого инфаркта миокарда, с выраженной дисфункцией левого желудочка Бревиблок благодаря своей уникальной фармакокинетике позволяет избежать серьезных побочных эффектов при применении у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ ПАРОКСИЗМЕ МА 43% Через 17 мин 57% Восстановление СРУрежение ЧСС А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРЕВИБЛОКА ПРИ ПАРОКСИЗМЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ 90% Через 9 мин 10% Восстановление СРБез эффекта А.И.Мартынов, А.Л.Верткин и др. 2003

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С МА 50% 12% ЭсмололВерапамил Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989

ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА Количество больных Дозы эсмолола (мкг/кг/мин) Richard J.G., er al 1985 ACC

ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА ЧСС Исходно мкг/кг/мин АД Richard J.G., er al 1985 ACC

Так ли это? Всем больным нужно восстанавливать синусовый ритма?

Две проблемы одной болезни: ХСН и мерцательная аритмия ХСН Мерцательная аритмия

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ SOLVD-prev SOLVD-tr. V-HeFT-I&II CHF-STAT ATLAS CIBIS-II GESICA CONSENSUS IIV NYHA класс

ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН 20% 25% 35% II ф. к.III ф. кIV ф. к Наличие МА увеличивает летальность в год на … Circulation , 107

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Восстановить синусовый ритм и безопасно его удерживать Синусовый ритм не восстанавливать, но контролировать его частоту AFFIRMRACE ДВЕ ТАКТИКИ Мареев В.Ю.

1 ГРУППА 1 ГРУППА КОНТРОЛЬ РИТМА 2 ГРУППА КОНТРОЛЬ ЧСС 1. Общая смертность 2. Частота повторных госпитализаций 3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta В исследование включено 4060 больных > 65 лет с МА > 6 час за последние 6 месяцев Продолжительность Продолжительность в среднем 3,5 года 2 любых лекарства Снижающих ЧСС +АКГ (все время) кардиоверсия + 2 любых лекарства +АКГ (4 нед -3 м-ца) СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ( СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ( AFFIRM)

Исследование AFFIRM не показало преимуществ восстановления синусового ритма у б-х с МА в сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным) Выживаемость больных напрямую зависит от длительности АКГ терапии Результаты AFFRIM полностью подтвердили итоги Европейского исследования RACE (n=512), где восстановление синусового ритма было не лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001) Для больных повышенного риска (> 65 лет и с признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА должен уточняться AFFIRM & RACE Выводы и практические рекомендации

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ ХСН Профилактика тромбоэмболических осложнений Профилактика тромбоэмболических осложнений Контроль частоты сердечных сокращений Контроль частоты сердечных сокращений

ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП Поддерживаю щая доза Начало действия Насыщающая доза ПРЕПАРАТ Уровень доказательства Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в теч 2 мин 2-7 минИнф 5-15 мг в час С Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин 5 мин0,05-0,2 мг/кг в мин В Метопролол 2,5-5 мг в/в в теч 2 мин; до 3 раз 5 минНетВ Пропранолол 0,15 мг/кг в/в 5 мин Нет Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в 2 мин 3-5 минНетС Дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 часа, до 1,5 мг 2 часа 0,125-0,25 мг в день А

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ACC/AHA Guidelines ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС Больные без противопоказаний к ББ в течение первых 12 часов ИМ, независимо от метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ) Больные без противопоказаний к ББ в течение первых 12 часов ИМ, независимо от метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ) Сохраняющаяся, либо рецидивирующая ишемия Сохраняющаяся, либо рецидивирующая ишемия Тахиаритмии Тахиаритмии ИМ без подъёма ST ИМ без подъёма ST

В/в % 50% БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE ( гг.)N=2806 C ST –50.3% Без ST – 49.7% C ST Без ST 0% В/в 4.3% 100% 50% 0% Предш. 7 дней Первые 24 час. В период госпитализации Рекоменд. при выписке

ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА Критерии оптимального дозирования эсмолола: отсутствие поб. эффектов, ЧСС в 1 мин, ЧСС в 1 мин, АД сист Hg АД сист Hg Госпитализация 6 час. ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и ТЛТ ББ внутрь за 30 мин. до окончания инфузии ИНФУЗИЯ: мг/кг/мин Аспирин 250 мг 250 мгСК 1.5 млн./30 мин. Болюс 0.5 мг/кг за 1 мин. Шалаев С.В. и др Кардиология 2002

СЕЛЕКТИВНЫЙ БЕТА-АБ УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ СЕЛЕКТИВНЫЙ БЕТА-АБ УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ 9 МИН.). (ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ 9 МИН.). ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДИ ЛИЦ С ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДИ ЛИЦ С ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К БЕТА-АБ (СН, ХОБЛ) ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К БЕТА-АБ (СН, ХОБЛ) ВОЗМОЖНОСТЬ ЧЁТКОГО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО ВОЗМОЖНОСТЬ ЧЁТКОГО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО (МНОГОЧАСОВОГО) ВВЕДЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО (МНОГОЧАСОВОГО) ВВЕДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ПОЛНОЕ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ПОЛНОЕ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ЭФФЕКТОВ БЕТА-БЛОКАДЫ В ТЕЧЕНИЕ мин. ПОСЛЕ ЭФФЕКТОВ БЕТА-БЛОКАДЫ В ТЕЧЕНИЕ мин. ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ ЭСМОЛОЛ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

Спасибо за внимаине Вопросы???