ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ЭхоКГ-диагностика Доц. С.В. Поташев Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика

Кардиологические состояния / пациенты группы риска - К ситуациям высокого риска относятся: ИЭ в анамнезе ИЭ в анамнезе Протез клапана или др. инородные материалы Протез клапана или др. инородные материалы ССХ с созданием кондуитов в анамнезе ССХ с созданием кондуитов в анамнезе Сложные врожденные цианотические пороки Сложные врожденные цианотические пороки *Антибиотикопрофилактика должна назначаться только пациентам с высоким или умеренным риском (Рекомендации Класса I, уровень доказательств С).

Таб.2. Кардиологические состояния, при которых показана А/Б-профилактика ВЫСОКИЙ РИСК Клапанные протезы Клапанные протезы Сложный врожденный «синий» порок Сложный врожденный «синий» порок ИЭ в анамнезе ИЭ в анамнезе Хирургические системные или легочные кондуиты Хирургические системные или легочные кондуиты УМЕРЕННЫЙ РИСК Приобретенные пороки сердца Приобретенные пороки сердца Пролапс МК с регургитацией или выраженное утолщение клапана Пролапс МК с регургитацией или выраженное утолщение клапана Нецианотические ВПС (за исключением вторичного ДМПП и ООО), включая 2-створчатый АК Нецианотические ВПС (за исключением вторичного ДМПП и ООО), включая 2-створчатый АК ГКМП ГКМП

Некардиологические состояния, ассоциированные с пациентом - Пожилой/старческий возраст + следующие состояния: развитие небактериальных тромботических вегетаций; развитие небактериальных тромботических вегетаций; скомпрометированный иммунитет; скомпрометированный иммунитет; снижение активности местных неиммунных защитных механизмов; и снижение активности местных неиммунных защитных механизмов; и риск частой / обильной бактериемии риск частой / обильной бактериемии

Диагностические и лечебные процедуры, предрасполагающие к бактериемии бронхоскопия (жесткий инструментарий) бронхоскопия (жесткий инструментарий) цистоскопия при инфекции МВП цистоскопия при инфекции МВП биопсия МВП /простаты биопсия МВП /простаты стоматологические манипуляции с риском травмы десен / слизистой оболочки стоматологические манипуляции с риском травмы десен / слизистой оболочки тонзиллэктомия /аденоидэктомия тонзиллэктомия /аденоидэктомия дилатация пищевода / склеротерапия дилатация пищевода / склеротерапия вмешательства при обстукции ЖВП вмешательства при обстукции ЖВП ТУР простаты ТУР простаты уретральные инвазивные процедуры / дилатация уретральные инвазивные процедуры / дилатация литотрипсия литотрипсия гинекологические процедуры при наличии инфекции гинекологические процедуры при наличии инфекции

Диагностические и лечебные процедуры, предрасполагающие к ИЭ А/Б профилактика не показана при катетеризации сердца. А/Б профилактика не показана при катетеризации сердца. Гигиена полости рта играет одну из ведущих ролей в предупреждении ИЭ. Гигиена полости рта играет одну из ведущих ролей в предупреждении ИЭ.

Критерии, позволяющие заподозрить ИЭ Высокий уровень клинической настороженности (ургентная ЭхоКГ и возможная госпитализация) Высокий уровень клинической настороженности (ургентная ЭхоКГ и возможная госпитализация) новое клапанное повреждение / (регургитирующий) шум новое клапанное повреждение / (регургитирующий) шум эмболия неясного генеза (особенно инфаркт мозга и инфаркт почки) эмболия неясного генеза (особенно инфаркт мозга и инфаркт почки) сепсис неясного генеза сепсис неясного генеза гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки

Лихорадка" + Лихорадка" + протезирующий материал в сердце (ССХ в анамнезе) протезирующий материал в сердце (ССХ в анамнезе) другой фактор высокой настороженности относительно ИЭ другой фактор высокой настороженности относительно ИЭ новый эпизод желудочковой аритмии или нарушения проводимости новый эпизод желудочковой аритмии или нарушения проводимости манифестация ХПН впервые манифестация ХПН впервые положительная гемокультура (если микроорганизм типичен для ЭНК/ЭПК) положительная гемокультура (если микроорганизм типичен для ЭНК/ЭПК) кожные (Osler, Janeway) или глазные (Roth) появления кожные (Osler, Janeway) или глазные (Roth) появления мультифокальные/быстро исчезающие легочные инфильтраты (ИЭ правого сердца) мультифокальные/быстро исчезающие легочные инфильтраты (ИЭ правого сердца) периферические абсцессы (почки, селезенка, позвоночник) неясного генеза; периферические абсцессы (почки, селезенка, позвоночник) неясного генеза; предрасположенность и недавние диагностические /лечебные вмешательства, ведущие к массивной бактериемии предрасположенность и недавние диагностические /лечебные вмешательства, ведущие к массивной бактериемии Низкий уровень клинической настороженности Низкий уровень клинической настороженности Лихорадка + ни одно из вышеперечисленного Лихорадка + ни одно из вышеперечисленного

Места высоких скоростей потока, где повреждение эндокарда вызовет клапанную недостаточность

St. Jude

Свиной протез

Стафилококковый абсцесс митрального кольца

Вегетация / отрыв хорды

Отрыв хорды

Околоклапанный абсцесс стенки Ао

Эхокардиография Каждому пациенту с подозрением на эндокардит нативного клапана (ЭНК) по своим клиническим критерием должна быть назначена трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхо). Если изображение хорошего качества, а результат негативный, то такой пациент относится к низкому уровню клинической настороженности, ИЭ сомнителен, и следует искать другой диагноз. Каждому пациенту с подозрением на эндокардит нативного клапана (ЭНК) по своим клиническим критерием должна быть назначена трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхо). Если изображение хорошего качества, а результат негативный, то такой пациент относится к низкому уровню клинической настороженности, ИЭ сомнителен, и следует искать другой диагноз.

Если уровень относительно подозрения на ИЭ высок, во всех ТТЭхо-негативных случаях, при подозрении на эндокардит протеза клапана (ЭПК) необходимо назначить ЧПЭхоКГ. Если уровень относительно подозрения на ИЭ высок, во всех ТТЭхо-негативных случаях, при подозрении на эндокардит протеза клапана (ЭПК) необходимо назначить ЧПЭхоКГ. Также это необходимо, если результат ТТЭхоКГ положительный, но есть подозрение на осложнения и перед проведением хирургического вмешательства при активном ИЭ. Также это необходимо, если результат ТТЭхоКГ положительный, но есть подозрение на осложнения и перед проведением хирургического вмешательства при активном ИЭ.

Если результат ЧПЭхо негативный, но все еще остается подозрение, его следует повторить в течение одной недели Если результат ЧПЭхо негативный, но все еще остается подозрение, его следует повторить в течение одной недели Повторный отрицательный результат обычно исключает диагноз ИЭ (Рис. 1). Эти рекомендации Класса I основаны на уровне доказательств В. Повторный отрицательный результат обычно исключает диагноз ИЭ (Рис. 1). Эти рекомендации Класса I основаны на уровне доказательств В.

Основные ЭхоКГ-критерии диагноза ИЭ: a) мобильная, эхо-плотная масса, прикрепленная к эндокарду клапана или стенки, или имплантированная в материал протеза; b) наличие абсцессов или фистул; c) новый тип движения протеза клапана при раскрытии, особенно в позднем периоде после имплантации.

Алгоритм использования трансторакального и чреспищеводного ЭхоКГ при подозрении на ИЭ. ТТЭхо- «позитивный» означает обнаружение феноменов, типичных для ИЭ (напр. свежая вегетация или формирование абсцесса) Подозрение на ИЭ Неотложная ТТЭхоКГ Вовлечение искусственного материала -+ Хорошее качество изображения +- ТТЭхо-позитивный результат + - Подозрение или документиро- ванное осложнение или хирургия во время активного ИЭ - + Подозрение Низкое Высокое ЧПЭхоКГ* * Если результат ЧПЭхо негативный при высоком уровне подозрения, повторить процедуру через 48 ч., но не позднее, чем через 7 дней

Инфекционный эндокардит