«Трудный диагноз» как проблема методологии К.М. Лебединский, кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО К.М. Лебединский, кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

Слишком узок круг проверяемых гипотез: «Врач одного диагноза»«Врач одного диагноза» В плену у первого впечатленияВ плену у первого впечатления Не думаем о том, что бывает…Не думаем о том, что бывает… Почему труден «трудный» диагноз?...

Концепция LeitsymptomКонцепция Leitsymptom Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. Пер. с нем. – М.: Медицина, – 496 с Как формализовать поиск?...

Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачуНеспособность распознать истинную цель обращения к врачу Неумение ясно определить понятияНеумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведенийНеумение критически оценить достоверность полученных сведений Невнимание к невербальной информацииНевнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобыНежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы Richard K. Riegelman, 1991 Всегда ли легко выделить ведущий симптом?...

Ветвящийся алгоритмВетвящийся алгоритм Детерминистская логика:Детерминистская логика: «Если …, то …» Как формализовать поиск?...

Частотный кодЧастотный код Распределенная обработка информации активной средойРаспределенная обработка информации активной средой Структура избыточнаСтруктура избыточна Динамика стохастическаяДинамика стохастическая Выше вероятность сбоевВыше вероятность сбоев Может решать неформализуемые задачиМожет решать неформализуемые задачи Двоичный кодДвоичный код Централизованно управляемая обработка информацииЦентрализованно управляемая обработка информации Структура необходима и достаточнаСтруктура необходима и достаточна Динамика детерминированаДинамика детерминирована Сбои менее вероятныСбои менее вероятны Решает только формализованные задачиРешает только формализованные задачи

Нарастающая ОДН с высокой гиперкапниейНарастающая ОДН с высокой гиперкапнией Нет тахипноэНет тахипноэ Нет данных за ХОБЛНет данных за ХОБЛ Несостоятельность дыхательных центров (истинная альвеолярная гиповентиляция) «Аналитический» диагноз

Жалобы Жалобы Что именно сообщил больной?Что именно сообщил больной? «Ни убавить, ни прибавить!...» Говорим ли мы на одном языке?Говорим ли мы на одном языке? Каждая жалоба – это конкретный патофизиологический факт!Каждая жалоба – это конкретный патофизиологический факт!

Анамнез Где кончается жизнь и начинается болезнь?Где кончается жизнь и начинается болезнь? Четкий хронометраж всех событий!Четкий хронометраж всех событий! « - Почему же все-таки Вы заболели?»« - Почему же все-таки Вы заболели?» Работа и служба в армииРабота и служба в армии Перенесенные заболевания: исторический контекстПеренесенные заболевания: исторический контекст Медикаментозный анамнезМедикаментозный анамнез Работа с документами!!!Работа с документами!!!

Объективное исследование Не забывать о самом простом!Не забывать о самом простом!

Лабораторные данные До конца понять каждый результат!До конца понять каждый результат! Перевести % в абсолютные числаПеревести % в абсолютные числа Поправки на гемодилюцию и –концентрациюПоправки на гемодилюцию и –концентрацию Медикаментозные артефактыМедикаментозные артефакты Справочная база:Справочная база: Клиническая оценка лабораторных тестов. Под ред. Н.У. Тица. Пер. с англ. – М.: Медицина, 986. – 479 с.

Противоречивые данные? «Иерархия достоверностей»«Иерархия достоверностей» Визуализация: разная контрастность!Визуализация: разная контрастность! Лабораторные данные: чей это анализ?Лабораторные данные: чей это анализ?

«Неожиданный анализ»? К какому пациенту он относится?К какому пациенту он относится? Повторить исследование!Повторить исследование! Что в точности означает этот результат?Что в точности означает этот результат? Анализ всех версий…Анализ всех версий…

«Лишние» симптомы? Напоминают «лишние детали» в машинеНапоминают «лишние детали» в машине Оптимален – один диагноз!Оптимален – один диагноз! Сочетанная патология – per exclusionem!Сочетанная патология – per exclusionem!

Общий алгоритм Максимальный массив данных о больномМаксимальный массив данных о больном Самый широкий круг гипотезСамый широкий круг гипотез Надежная проверка каждой гипотезыНадежная проверка каждой гипотезы

Спасибо за внимание!