СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЦКБ РАН Сусин С.В. Оранская О.В. ЦКБ РАН

РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ТРЕБОВАНИЯ К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (Стандартные операционные процедуры – СОПы) ГОСТ Р Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия СОП «Диагностика и лечение анемического синдрома» ГОСТ Р Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах СОП «Профилактика ТЭЛА в отделениях медицинской организации» «О требованиях к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузионной терапии» (специальный технический регламент) Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. 29 СОП «Интенсивная инфузионная, трансфузионная терапия и переливание крови»

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур Процедуры (формализованные алгоритмы), обеспечивающие выполнение требований стандарта

Стандартные операционные процедуры могут разрабатываться, как …… процедуры, обеспечивающие выполнение требований уже разработанных протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи самостоятельные нормативные документы Принцип приоритетности разработки – в первую очередь следует разрабатывать СОПы по наиболее проблемным областям функционирования медицинской организации

Определение Тромбоэмболия легочной артерии патология, причиной которой является тромбоз глубоких вен (нижних конечностей, таза, верхней полой вены) и полостей правых отделов сердца. Она представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также актуальна эта проблема у пациентов, с не хирургическими заболеваниями, имеющими высокий риск тромбоэмболии легочной артерии.

Почти у всех пациентов имеется как минимум один фактор риска ТЭЛА, а у 40% из - три и более. Неблагоприятные последствия отказа от профилактики: клинически явные, фатальные ТЭЛА. Большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ТЭЛА. Польза от профилактики ТЭЛА превышает риск.

Факторы риска тромбоэмболии, связанные с возрастом пациента, обусловленные операцией и состоянием больного Факторы риска, обусловленные возрастом пациента: –возраст больного моложе 40 лет; –возраст больного от 40 до 60 лет; –возраст больного старше 60 лет. Факторы риска, обусловленные операцией: –неосложненные вмешательства продолжительностью менее 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия); –планируемая продолжительность операции более 45 минут; –расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.); Факторы риска, обусловленные состоянием больного: –висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия; –тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен; –паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; –гнойная инфекция; –тромбофилии; –сахарный диабет; –ожирение II-III степени; –прием эстрогенов; –послеродовой период менее 6 недель; –иммобилизация больного более 4 дней до операции; –сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (рабочая группа) Кириенко А.И., РГМУ Леонтьев, РГМУ Бокарев И.Н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Момот А.П., Алтайский Государственный Медицинский Университет, Центр патологии гемостаза РАМН Мамаев А.Н., Алтайский Государственный Медицинский Университет, Центр патологии гемостаза РАМН Воробьев П.А., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Преображенский Д.В., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Федоров А.В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Покровский А.В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Чупин А. В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Хорунженко Е.,Никомед Хуцишвили М.Ш., Правобережная ЦРКБ г. Беслан Корняк А., ГлаксоСмиКляйн Яковлев В.Б., ГВКБ им. Н.Н.Бурденко Баркова Ю., Никомед

Международные рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбозов легочных эмболий Int. Angiol., 2006, 25, Под эгидой Фонда изучения сердечно-сосудистых болезней, Кипрского фонда изучения сердечно- сосудистых болезней, Европейского венозного форума, Международного форума хирургического тромбоза, Международного союза ангиологов, Международного союза флебологов

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Задачи Регламентация помощи при: Заболеваниях, требующих плановых и экстренных хирургических вмешательств при низкой, умеренной и высокой степени риска тромбоэмболии легочной артерии Нехирургических заболеваниях при наличии риска тромбоэмболии легочной артерии

Общие принципы (подходы) профилактики венозной тромбоэмболии: у каждого больного должен быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии; профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.

В протоколе устанавливается следующая градация риска тромбоэмболии у оперируемых больных (связь степени риска и различных схем профилактики - уровень убедительности доказательства С) Низкий риск Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Умеренный риск Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов старше 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Высокий риск Наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание) Расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.). Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов, обусловленных состоянием больного. Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов старше 60 лет независимо от наличия или отсутствия факторов, обусловленных состоянием больного.

РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ТРЕБОВАНИЯ К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (Стандартные операционные процедуры – СОПы) ГОСТ Р Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия СОП «Диагностика и лечение анемического синдрома» ГОСТ Р Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах СОП «Профилактика ТЭЛА в отделениях медицинской организации» «О требованиях к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузионной терапии» (специальный технический регламент) Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. 29 СОП «Интенсивная инфузионная, трансфузионная терапия и переливание крови»

ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (1)

ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (2)

ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (3)

Заключение о наличии или отсутствии у больного риска развития ТЭЛА Наличие у больного хотя бы одного из перечисленных в таблице факторов риска развития ТЭЛА позволяет отнести его к определенной группе риска (низкий, средний, высокий). Наличие у больного более одного фактора переводит его в более высокую градацию. Например, если у больного обнаружено два фактора, относящихся к факторам низкого риска, то пациента следует оценивать как больного со средним риском развития ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.) обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс натрия, непрямые антикоагулянты и др.)

ВЫБОР СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Особенности актуализированной версии Выделение особенностей лекарственной терапии для профилактики высокого и среднего риска ТЭЛА Разработка модели: профилактика тромбоэмболии легочной артерии при нехирургической патологии Включение в протокол алгоритма профилактики непрямыми антикоагулянтами (особенности отмены в предоперационном периоде, перевод на непрямые антикоагулянты в послеоперационном периоде, алгоритм лабораторных исследований) Включение в протокол современных лекарственных средств (фондопарин и др.) Интеграция стандарта медицинской технологии в структуру ИНТЕРИН ЦКБ РАН