Проблема диагностики наркологических заболеваний на современном этапе Игонин Андрей Леонидович Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского г. Москва, 2011 г.

* Синонимами термина «токсическое вещество», по-видимому, являются термины «аналог наркотического средства и психотропного вещества» (ст.228 УК РФ, ст. 1 ФЗ «о наркотических средствах…»), а также «одурманивающее вещество» (ст.23 УК РФ). ** Термин «синдром зависимости от…» (название ПАВ) является более узким понятием, чем термины алкоголизм, наркомания, токсикомания. более узким понятием, чем термины алкоголизм, наркомания, токсикомания. Термины в наркологии В соответствии с: отечественными классификациями западными классификациями (на примере МКБ-10) Название химической субстанции, вызывающей зависимость Алкоголь, наркотическое средство, психотропное вещество, токсическое вещество* Психоактивное Психоактивное вещество (ПАВ) вещество (ПАВ) Название наркологического заболевания Алкоголизм, наркомания, токсикомания Синдром Синдром зависимости от… зависимости от… (название ПАВ)** (название ПАВ)**

Если устанавливается диагноз «зависимость от …», то применительно к группам седативно-снотворных средств, стимуляторов и галлюциногенов, неясно, относится ли данное вещество к наркотикам, психотропным средствам или токсическим веществам. Между тем, для экспертной практики дифференциация между этими терминами имеет важное значение. Например, в ст.ст устанавливается уголовная ответственность за действия с наркотиками и психотропными средствами, но не токсическими веществами. Если устанавливается диагноз «зависимость от …», то применительно к группам седативно-снотворных средств, стимуляторов и галлюциногенов, неясно, относится ли данное вещество к наркотикам, психотропным средствам или токсическим веществам. Между тем, для экспертной практики дифференциация между этими терминами имеет важное значение. Например, в ст.ст устанавливается уголовная ответственность за действия с наркотиками и психотропными средствами, но не токсическими веществами. В соответствии со всеми отечественными руководствами и адаптированным вариантом МКБ-10 зависимость от наркотиков называется наркоманией, а от всех других ПАВ – токсикоманией. В соответствии же с ФЗ «о наркотических средствах…» наркоманией называется зависимость не только от наркотиков, но и от психотропных веществ. В соответствии со всеми отечественными руководствами и адаптированным вариантом МКБ-10 зависимость от наркотиков называется наркоманией, а от всех других ПАВ – токсикоманией. В соответствии же с ФЗ «о наркотических средствах…» наркоманией называется зависимость не только от наркотиков, но и от психотропных веществ.

F1X.2XX Признаки синдрома зависимости (МКБ-10, 4-й знак). Не кодируются кодируются а) сильное желание принять ПАВ, а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) абстинентное состояние, в) абстинентное состояние, г) повышение или снижение толерантности к ПАВ, г) повышение или снижение толерантности к ПАВ, д) «поглощенность» больного употреблением ПАВ, д) «поглощенность» больного употреблением ПАВ, е) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным е) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. последствиям. Стадии наркологических заболеваний (МКБ-10, 6-й знак): Стадии наркологических заболеваний (МКБ-10, 6-й знак): F1X.2X1 – первая. Признаки а,б,г (повышение), е. Для диагностики 1 стадии достаточно двух любых признаков. 1 стадии достаточно двух любых признаков. F1X.2X2 – вторая. Те же признаки + в, д. F1X.2X3 – третья. Все признаки (е - снижение). Стойкие соматоневрологические нарушения. соматоневрологические нарушения.

В общих диагностических указаниях к работе с любыми вариантами МКБ-10 диагностика наркологического заболевания возможна только при наличии 3 и более признаков из 6. При диагностике же 1 стадии (а, следовательно, и заболевания вообще) в адаптированном варианте классификации допускается наличие лишь 2 признаков. В общих диагностических указаниях к работе с любыми вариантами МКБ-10 диагностика наркологического заболевания возможна только при наличии 3 и более признаков из 6. При диагностике же 1 стадии (а, следовательно, и заболевания вообще) в адаптированном варианте классификации допускается наличие лишь 2 признаков. В жесткой «привязке» диагностики стадий наркологического заболевания к 6 признакам нет необходимости, т.к. стадии кодируются по отдельному 6 знаку. В жесткой «привязке» диагностики стадий наркологического заболевания к 6 признакам нет необходимости, т.к. стадии кодируются по отдельному 6 знаку. В указаниях к работе с адаптированным вариантом МКБ-10 дано описание признаков зависимости. Но при этом о главном признаке – сильном желании принять ПАВ – ничего не говорится. Данный признак следовало бы сделать обязательным условием диагностики 1 стадии. В указаниях к работе с адаптированным вариантом МКБ-10 дано описание признаков зависимости. Но при этом о главном признаке – сильном желании принять ПАВ – ничего не говорится. Данный признак следовало бы сделать обязательным условием диагностики 1 стадии.

К характеристике признаков острой интоксикации различными видами ПАВ можно сделать ряд замечаний. Например, при описании опьянения галлюциногенами ничего не говорится о феномене возникновения иллюзорных расстройств – главном признаке данного состояния. К характеристике признаков острой интоксикации различными видами ПАВ можно сделать ряд замечаний. Например, при описании опьянения галлюциногенами ничего не говорится о феномене возникновения иллюзорных расстройств – главном признаке данного состояния. В адаптированном для использования в России варианте МКБ- 10 неправомерно выделяются постоянная и периодическая форма злоупотребления ПАВ (коды F1X.25 и F1X.26). В оригинале МКБ-10 используется термин не периодическое, а эпизодическое употребление ПАВ, характеризующееся очень редкими и кратковременными эксцессами (например, при дипсомании). Большинство же случаев зависимости оригинал МКБ-10 относит к постоянной, точнее, систематической форме употребления ПАВ. В адаптированном для использования в России варианте МКБ- 10 неправомерно выделяются постоянная и периодическая форма злоупотребления ПАВ (коды F1X.25 и F1X.26). В оригинале МКБ-10 используется термин не периодическое, а эпизодическое употребление ПАВ, характеризующееся очень редкими и кратковременными эксцессами (например, при дипсомании). Большинство же случаев зависимости оригинал МКБ-10 относит к постоянной, точнее, систематической форме употребления ПАВ.

Система разъяснения и уточнения авторами- составителями адаптированного варианта МКБ-10 западных понятий оказалась недостаточно продуманной. Так, соответствующие разделы, посвященные вариантам острой интоксикации и абстинентных состояний слишком жестко «врезаны» в текст классификации. В результате этот наркологический раздел адаптированного варианта МКБ-10 получился крайне тяжеловесным и трудным для восприятия. Описание принципов кодирования, с одной стороны, и разъяснение использующихся понятий – с другой, должны быть разделены. Система разъяснения и уточнения авторами- составителями адаптированного варианта МКБ-10 западных понятий оказалась недостаточно продуманной. Так, соответствующие разделы, посвященные вариантам острой интоксикации и абстинентных состояний слишком жестко «врезаны» в текст классификации. В результате этот наркологический раздел адаптированного варианта МКБ-10 получился крайне тяжеловесным и трудным для восприятия. Описание принципов кодирования, с одной стороны, и разъяснение использующихся понятий – с другой, должны быть разделены.

Разъяснения и уточнения в адаптированном варианте МКБ-10 относятся только к острой интоксикации и абстинентным состояниям. В такой же мере необходимо раскрыть содержание понятий и описать варианты «абстинентного состояния с делирием», «психотического расстройства», «амнестического синдрома», «резидуального и отсроченного расстройства». В первую очередь в уточнении и дополнении нуждается описание вариантов психотических состояний. Разъяснения и уточнения в адаптированном варианте МКБ-10 относятся только к острой интоксикации и абстинентным состояниям. В такой же мере необходимо раскрыть содержание понятий и описать варианты «абстинентного состояния с делирием», «психотического расстройства», «амнестического синдрома», «резидуального и отсроченного расстройства». В первую очередь в уточнении и дополнении нуждается описание вариантов психотических состояний.

МКБ-10, предназначена для целей заполнения учетных документов государственной медицинской статистики. На основании схем, приведенных в данной классификации, не может быть проведено углубленное клиническое обследование, позволяющее осуществлять правильный выбор той или иной терапевтической программы (метода). К сожалению, в настоящее время в отечественной наркологии не выделены четкие и общепринятые понятия о клинических вариантах различных состояний, как это сделано, например, в психиатрии при описании депресий. МКБ-10, предназначена для целей заполнения учетных документов государственной медицинской статистики. На основании схем, приведенных в данной классификации, не может быть проведено углубленное клиническое обследование, позволяющее осуществлять правильный выбор той или иной терапевтической программы (метода). К сожалению, в настоящее время в отечественной наркологии не выделены четкие и общепринятые понятия о клинических вариантах различных состояний, как это сделано, например, в психиатрии при описании депресий.

Симптомокомплексы и различные характеристики наркологического заболевания на момент обследования В рамках каких видов лечения и реабилитации должен производиться выбор Обострение патологического влечения к ПАВ Острая интоксикация ПАВ Абстинентное состояние Интеллектуально-мнестическое снижение Изменения личности Особенности психологической защиты и установки на воздержание от ПАВ Ценностные ориентации и другие социально- психологические характеристики больного медикаментозное лечение медикаментозное лечение психотерапия, социальная психотерапия, социальная реабилитация реабилитация